ACUITEL®

• Hypertension artérielle.
  
• Insuffisance cardiaque congestive.
  

• En l’absence de déplétion hydrosodée préalable ou d’insuffisance rénale (soit en pratique courante) :
  La posologie efficace est de 20 mg par jour en une prise unique. En fonction de la réponse au traitement, la posologie doit être adaptée, en respectant des paliers de 3 à 4 semaines, jusqu’à un maximum de 40 mg/24 heures, de préférence en deux prises quotidiennes.
  
• Si nécessaire, un diurétique non hyperkaliémiant peut être associé, afin d’obtenir une baisse supplémentaire de la pression artérielle.
  
• Dans l’hypertension artérielle préalablement traitée par diurétiques :
  Soit arrêter le diurétique 3 jours auparavant pour le réintroduire par la suite si nécessaire, soit administrer des doses initiales de 5 mg de quinapril et les ajuster en fonction de la réponse tensionnelle obtenue.
  
• Il est recommandé de doser la créatinine plasmatique et la kaliémie avant le traitement et dans les 15 jours qui suivent la mise en route du traitement.
  
• Sujet âgé de plus de 65 ans : Instaurer le traitement par une posologie plus faible (5 mg/jour en une prise) : cf Mises en garde et Précautions d’emploi.
  
• Dans l’hypertension rénovasculaire :
  Il est recommandé de débuter le traitement à la posologie de 5 mg/jour en une prise, pour l’ajuster par la suite à la réponse tensionnelle du patient.
  La créatininémie et la kaliémie seront contrôlées afin de détecter l’apparition d’une éventuelle insuffisance rénale fonctionnelle (cf Mises en garde et Précautions d’emploi).
  
• En cas d’insuffisance rénale : la posologie de quinapril est ajustée au degré de cette insuffisance :
  • si la clairance de la créatinine est supérieure ou égale à 40 ml/min, il n’est pas nécessaire de modifier la posologie ;
    
  • si la clairance de la créatinine est inférieure à 40 ml/min, il est recommandé d’initier la posologie à 5 mg en une seule prise, avant de l’augmenter, si nécessaire, 3 à 4 semaines plus tard en fonction de la réponse tensionnelle obtenue ;
    
  • si la clairance de la créatinine est inférieure à 15 ml/min : en l’absence de données suffisantes, une réduction supplémentaire de la posologie peut être envisagée, soit en diminuant les doses quotidiennes, soit en espaçant les prises.
    
  Chez ces malades, la pratique médicale normale comprend un contrôle périodique du potassium et de la créatinine, par exemple tous les deux mois en période de stabilité thérapeutique.
  Les diurétiques à associer dans ce cas sont les diurétiques dits de l’anse.
  
• Chez l’hypertendu hémodialysé : Le quinapril est faiblement dialysable (cf Mises en garde/Précautions d’emploi : Hémodialyse).
  

• La dose initiale doit être faible, en particulier en cas de pression artérielle normale ou basse au départ, insuffisance rénale, hyponatrémie, iatrogénique (diurétique) ou non.
  
• Il est recommandé d’initier le traitement par une prise unique de 5 mg sous surveillance tensionnelle et de l’accroître progressivement jusqu’à la dose efficace usuelle, qui peut atteindre 40 mg par jour en deux prises.
  
• Le quinapril peut être utilisé en association avec un traitement diurétique, auquel s’ajoute, le cas échéant, un traitement digitalique : dans ce cas, la posologie efficace est de 10 à 20 mg par jour en deux prises.
  
• La dose retenue, par unité de prise, ne devrait pas abaisser la pression artérielle systolique en orthostatisme au-dessous de 90 mm Hg.
  
• Une hypotension symptomatique peut apparaître chez les insuffisants cardiaques traités par diurétiques. La dose initiale doit être dans ce cas réduite de moitié.
  
• Les dosages de la créatinine et de la kaliémie doivent être faits à chaque augmentation de posologie, puis tous les 3 à 6 mois en fonction du stade de l’insuffisance cardiaque, afin de contrôler la tolérance au traitement.
  

Les comprimés peuvent être pris avant, pendant ou après les repas, la prise d’aliments ne modifiant pas leur biodisponibilité, et administrés en une ou deux prises quotidiennes.

• Risque de neutropénie, agranulocytose, sur terrain immunodéprimé :
  Des inhibiteurs de l’enzyme de conversion ont exceptionnellement entraîné une agranulocytose et/ou une dépression médullaire lorsqu’ils étaient administrés à doses élevées chez des patients insuffisants rénaux associant des maladies de système (collagénoses telles que lupus érythémateux disséminé ou sclérodermie), avec un traitement immunosuppresseur et/ou potentiellement leucopéniant.
  
• Le strict respect des posologies préconisées semble constituer la meilleure prévention de la survenue de ces événements. Toutefois, si un inhibiteur de l’enzyme de conversion doit être administré chez ce type de patients, le rapport bénéfice/risque sera soigneusement mesuré.
  
• Angio-oedème (oedème de Quincke) : Un angio-oedème de la face, des extrémités, des lèvres, de la langue, de la glotte et/ou du larynx a été rarement signalé chez les patients traités par un inhibiteur de l’enzyme de conversion, quinapril inclus. Dans de tels cas, Acuitel doit être arrêté immédiatement et le patient surveillé jusqu’à disparition de l’oedème. Lorsque l’oedème n’intéresse que la face et les lèvres, l’évolution est en général régressive sans traitement, bien que les antihistaminiques aient été utilisés pour soulager les symptômes.
  
• L’angio-oedème associé à un oedème laryngé peut être fatal. Lorsqu’il y a atteinte de la langue, de la glotte ou du larynx, pouvant entraîner une obstruction des voies aériennes, une solution d’adrénaline sous-cutanée à 1/1 000 (0,3 ml à 0,5 ml) doit être administrée rapidement et les autres traitements appropriés doivent être appliqués.
  La prescription d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion ne doit plus être envisagée par la suite chez ces patients (cf Contre-indications).
  
• Les patients ayant un antécédent d’oedème de Quincke non lié à la prise d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion ont un risque accru d’oedème de Quincke sous inhibiteur de l’enzyme de conversion.
  
• Hémodialyse : Des réactions anaphylactoïdes (oedèmes de la langue et des lèvres avec dyspnée et baisse tensionnelle) ont également été observées au cours d’hémodialyses utilisant des membranes de haute perméabilité (polyacrylonitrile) chez des patients traités par inhibiteurs de l’enzyme de conversion. Il est recommandé d’éviter cette association.
  
• Grossesse : Les IEC ne doivent pas être débutés au cours de la grossesse. A moins que le traitement par IEC soit considéré comme essentiel, il est recommandé de modifier le traitement antihypertenseur chez les patientes qui envisagent une grossesse pour un médicament ayant un profil de sécurité établi pendant la grossesse. En cas de diagnostic de grossesse, le traitement par IEC doit être arrêté immédiatement et si nécessaire un traitement alternatif sera débuté. (cf Contre-indications, Fertilité/Grossesse/Allaitement).
  
• En raison de la présence de lactose, ce médicament est contre-indiqué en cas de galactosémie congénitale, de syndrome de malabsorption du glucose et du galactose, ou de déficit en lactase.
  

• Toux : Une toux sèche a été rapportée avec l’utilisation des inhibiteurs de l’enzyme de conversion. Elle est caractérisée par sa persistance ainsi que par sa disparition à l’arrêt du traitement. L’étiologie iatrogénique doit être envisagée en présence de ce symptôme. Dans le cas où la prescription d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion s’avère indispensable, la poursuite du traitement peut être envisagée.
  
• Enfant : L’efficacité et la tolérance du quinapril chez l’enfant n’ont pas été établies.
  
• Risque d’hypotension artérielle et/ou d’insuffisance rénale (en cas d’insuffisance cardiaque, de déplétion hydrosodée, etc.) :
  Une stimulation importante du système rénine-angiotensine-aldostérone est observée en particulier au cours des déplétions hydrosodées importantes (régime désodé strict ou traitement diurétique prolongé) chez les patients à pression artérielle initialement basse, en cas de sténose artérielle rénale, d’insuffisance cardiaque congestive ou de cirrhose oedémato-ascitique.
  
• Le blocage de ce système par un inhibiteur de l’enzyme de conversion peut alors provoquer, surtout lors de la première prise et au cours des deux premières semaines de traitement, une brusque chute tensionnelle et/ou, quoique rarement et dans un délai plus variable, une élévation de la créatinine plasmatique traduisant une insuffisance rénale fonctionnelle parfois aiguë.
  
• Dans tous ces cas de figure, la mise en route du traitement doit alors être progressive (cf Posologie et Mode d’administration).
  
• Sujet âgé : La fonction rénale et la kaliémie sont appréciées avant le début du traitement (cf Posologie et Mode d’administration). La dose de départ est ajustée ultérieurement en fonction de la réponse tensionnelle, a fortiori en cas de déplétion hydrosodée, afin d’éviter toute hypotension de survenue brutale.
  
• Insuffisance rénale :
  En cas d’insuffisance rénale (clairance de la créatinine inférieure à 40 ml/min) : le traitement est initié par une posologie initiale faible, puis celle-ci est éventuellement ajustée en fonction de la réponse thérapeutique.
  
• Chez ces malades et chez ceux atteints de néphropathie glomérulaire, la pratique médicale normale comprend un contrôle périodique du potassium et de la créatinine (cf Posologie et Mode d’administration).
  
• Insuffisance hépatique :
  Chez les patients présentant une insuffisance hépatique ou une atteinte hépatique évolutive, l’association d’Acuitel avec un diurétique, et notamment un diurétique thiazidique, doit être réalisée avec précaution en raison de la possible survenue d’altérations de l’équilibre hydroélectrolytique pouvant aboutir à un coma hépatique. Si des signes de coma hépatique apparaissent, l’arrêt du traitement doit être immédiat.
  Chez les patients atteints d’une cirrhose alcoolique, les concentrations en quinaprilate, métabolite actif du quinapril sont réduites. La métabolisation du quinapril en quinaprilate est normalement dépendante de l’estérase hépatique et chez les patients cirrhotiques alcooliques, la désestérification du quinapril est plus faible.
  
• Sujet ayant une athérosclérose connue : Puisque le risque d’hypotension existe chez tous les patients, on sera particulièrement prudent chez ceux ayant une cardiopathie ischémique ou une insuffisance circulatoire cérébrale en débutant le traitement à faible posologie.
  
• Hypertension rénovasculaire : Le traitement de l’hypertension artérielle rénovasculaire est la revascularisation. Néanmoins, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion peuvent être utiles aux malades présentant une hypertension rénovasculaire dans l’attente de l’intervention correctrice ou lorsque cette intervention n’est pas possible. Le traitement doit alors être institué avec une dose faible et une surveillance de la fonction rénale et de la kaliémie doit être exercée, certains patients ayant développé une insuffisance rénale fonctionnelle, réversible à l’arrêt du traitement.
  

• Diurétiques hyperkaliémiants (spironolactone, triamtérène, seuls ou associés) à l’exception du cas du traitement de l’insuffisance cardiaque (traitée par l’association IEC à faibles doses + diurétique hypokaliémiant à faibles doses), potassium (sels de) : hyperkaliémie (potentiellement létale), surtout lors d’une insuffisance rénale (addition des effets hyperkaliémiants). Ne pas associer d’hyperkaliémiants à un inhibiteur de l’enzyme de conversion, sauf en cas d’hypokaliémie.
  
• Lithium : augmentation de la lithémie, pouvant atteindre des valeurs toxiques (diminution de l’excrétion rénale du lithium). Si l’usage d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion est indispensable, surveillance stricte de la lithémie et adaptation de la posologie.
  
• Estramustine : risque de majoration des effets indésirables à type d’oedème angioneurotique (angio-oedème).
  

• Antidiabétiques : insulines, sulfamides hypoglycémiants (décrit pour le captopril, l’énalapril) : l’utilisation des inhibiteurs de l’enzyme de conversion peut entraîner une majoration de l’effet hypoglycémiant chez le diabétique traité par insuline ou sulfamides hypoglycémiants. La survenue de malaises hypoglycémiques semble exceptionnelle (amélioration de la tolérance au glucose qui aurait pour conséquence une réduction des besoins en insuline).
  
• Renforcer l’autosurveillance glycémique.
  
• Baclofène : majoration de l’effet antihypertenseur. Surveillance de la pression artérielle et adaptation posologique de l’antihypertenseur si nécessaire.
  
• Diurétiques hypokaliémiants : risque d’hypotension artérielle brutale et/ou d’insuffisance rénale aiguë lors de l’instauration du traitement par un inhibiteur de l’enzyme de conversion en cas de déplétion hydrosodée préexistante.
  Dans l’hypertension artérielle, lorsqu’un traitement diurétique préalable a pu entraîner une déplétion hydrosodée (en particulier chez les patients récemment traités par diurétiques, en cas de régime hyposodé, chez les hémodialysés), il faut :
  • soit arrêter le diurétique avant de débuter le traitement par l’inhibiteur de l’enzyme de conversion, et réintroduire un diurétique hypokaliémiant si nécessaire ultérieurement ;
    
  • soit administrer des doses initiales réduites d’inhibiteur de l’enzyme de conversion et augmenter progressivement la posologie.
    
  Dans l’insuffisance cardiaque congestive traitée par diurétiques, commencer par une dose très faible d’inhibiteur de l’enzyme de conversion, éventuellement après réduction de la dose du diurétique hypokaliémiant associé.
  
• Dans tous les cas, surveiller la fonction rénale (créatininémie) dans les premières semaines du traitement par l’inhibiteur de l’enzyme de conversion.
  
• Diurétiques hyperkaliémiants : seuls ou associés (amiloride, canrénoate de potassium, spironolactone, triamtérène) dans le cas du traitement de l’insuffisance cardiaque (traitée par l’association IEC à faibles doses + diurétique hypokaliémiant à faibles doses) : risque d’hyperkaliémie, potentiellement létale, en cas de non-respect des conditions de prescription de cette association. Utiliser des doses faibles d’IEC et de diurétique épargneur de potassium. Vérifier l’absence d’hyperkaliémie et d’insuffisance rénale préalables. Surveillance biologique étroite de la kaliémie et de la créatininémie (deux fois par semaine pendant le premier mois, puis une fois par semaine ensuite).
  
• AINS, salicylés à fortes doses (> 3 g/j) : insuffisance rénale aiguë chez le malade à risque (sujet âgé et/ou déshydraté) par diminution de la filtration glomérulaire, par inhibition des prostaglandines vasodilatatrices due aux AINS. Hydrater le malade, surveiller la fonction rénale en début de traitement.
  

• Amifostine : majoration de l’effet antihypertenseur.
  
• Antidépresseurs imipraminiques (tricycliques), neuroleptiques : effet antihypertenseur et risque d’hypotension orthostatique (effet additif).
  
• Corticoïdes, tétracosactide (voie générale) sauf hydrocortisone employée comme traitement substitutif dans la maladie d’Addison : diminution de l’effet antihypertenseur (rétention hydrosodée des corticoïdes).
  

L’utilisation d’IEC est déconseillée pendant le 1^er trimestre de la grossesse (cf Mises en garde et Précautions d’emploi). L’utilisation des IEC est contre-indiquée aux 2^e et 3^e trimestres de la grossesse (cf Contre-indications, Mises en garde et Précautions d’emploi)

Les données épidémiologiques disponibles concernant le risque de malformation après exposition aux IEC au 1^er trimestre de la grossesse ne permettent pas de conclure. Cependant une petite augmentation du risque de malformation congénitale ne peut être exclue. A moins que le traitement par IEC soit considéré comme essentiel, il est recommandé de modifier le traitement antihypertenseur chez les patientes qui envisagent une grossesse pour un médicament ayant un profil de sécurité établi pendant la grossesse. En cas de diagnostic de grossesse, le traitement par IEC doit être arrêté immédiatement et si nécessaire un traitement alternatif sera débuté.

L’exposition aux IEC au cours des 2^e et 3^e trimestres de la grossesse est connue pour entraîner une foetotoxicité (diminution de la fonction rénale, oligoamnios, retard d’ossification des os du crâne) et une toxicité chez le nouveau-né (insuffisance rénale, hypotension, hyperkaliémie). En cas d’exposition à partir du 2^e trimestre de la grossesse, il est recommandé de faire une échographie foetale afin de vérifier la fonction rénale et les os de la voûte du crâne. Les nouveau-nés de mère traitée par IEC doivent être surveillés sur le plan tensionnel (cf Contre-indications, Mises en garde et Précautions d’emploi).

Il n’existe pas de données concernant le passage dans le lait maternel. En conséquence, l’administration de ce médicament est déconseillée chez la femme qui allaite.

Inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (C09AA06 : système cardiovasculaire).

Par voie orale, le quinapril est rapidement absorbé.

La quantité biodisponible représente 60 % de la dose administrée et n’est pas influencée par la prise d’aliments.

Il est hydrolysé en quinaprilate, qui est un inhibiteur spécifique de l’enzyme de conversion de l’angiotensine. Le pic de concentrations plasmatiques du quinaprilate est atteint en 2 heures.

Le quinaprilate est lié à 97 % aux protéines plasmatiques.

Après administration répétée de quinapril en prise unique quotidienne, l’état d’équilibre des concentrations plasmatiques de quinaprilate est atteint en 2 jours en moyenne. La demi-vie effective d’accumulation du quinaprilate est de 2 heures. La demi-vie d’élimination du quinaprilate est biphasique de 2 heures et de 26 heures pour la phase terminale.

Le quinapril et son métabolite actif sont éliminés aux 2/3 par le rein. Ils sont faiblement dialysables.

Chez l’insuffisant rénal ayant une clairance de la créatinine inférieure à 40 ml/min, les concentrations plasmatiques de quinaprilate et la demi-vie augmentent. Le quinapril et le quinaprilate sont très peu dialysables (5,4 % de la dose administrée retrouvés dans le dialysat d’hémodialyse, moins de 5 % dans le dialysat de dialyse péritonéale).

L’élimination est également ralentie chez le sujet âgé, ce qui correspond à la baisse physiologique de la fonction rénale chez ce type de patient.

Chez le cirrhotique, le défaut d’hydrolyse du quinapril conduit à des concentrations moindres de quinaprilate.

Il existe un passage des inhibiteurs de l’enzyme de conversion dans le placenta.

A conserver à une température ne dépassant pas + 25 °.

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