PURINÉTHOL®

• Leucémies aiguës lymphoblastiques.
  
• Leucémies aiguës myéloblastiques.
  
• Leucémies myéloïdes chroniques.
  

• En raison de la présence de lactose, ce médicament ne doit pas être administré en cas de galactosémie congénitale, de syndrome de malabsorption du glucose et du galactose, ou de déficit en lactase.
  
• Traitement chez le sujet âgé : en l’absence de données spécifiques, il est recommandé de surveiller les fonctions rénale et hépatique chez le sujet âgé, et de réduire la posologie de mercaptopurine en cas d’altération de l’une ou de l’autre de ces fonctions.
  
• Surveillance du traitement :
  
  • Hématologique : les paramètres hématologiques doivent être surveillés attentivement. Le traitement étant fortement myélosuppresseur, il doit être adapté et éventuellement suspendu en fonction du résultat des examens hématologiques.
    
  • Le nombre des éléments figurés continuant à baisser après l’arrêt du traitement, il est nécessaire que celui-ci soit suffisamment précoce pour éviter l’évolution vers une aplasie médullaire avec leucopénie, thrombopénie et, plus rarement, anémie.
    
  • Une sensibilité particulière, se manifestant par une cytopénie plus profonde et plus prolongée, peut être révélatrice d’une activité incomplète (environ 10 % des sujets caucasiens) ou quasi inexistante (environ 1 patient sur 300) de la thiopurine méthyltransférase. Ce déficit peut être confirmé par l’étude de la thiopurine méthyltransférase.
    
  • Hépatique : l’hépatotoxicité de ce médicament nécessite une surveillance biologique hebdomadaire (une surveillance plus fréquente pourra être envisagée en cas de trouble hépatique préexistant ou de traitement hépatotoxique associé). Le traitement doit être arrêté dès l’apparition d’une perturbation franche des tests biologiques ou d’un ictère.
    
• La posologie doit être abaissée en cas d’insuffisance rénale.
  
• La lyse cellulaire induite existant lors de l’induction de la rémission entraîne une élévation de l’uricémie et de l’uraturie qu’il convient de surveiller et de prévenir car elle peut exposer à un risque de néphropathie uratique (cf Interactions).
  
• Il existe habituellement une résistance croisée entre la mercaptopurine et la thioguanine.
  
• Il peut être nécessaire de réduire la dose de mercaptopurine lorsqu’elle est associée à d’autres médicaments myélosuppresseurs.
  

En raison de l’augmentation du risque thrombotique lors des affections tumorales, le recours à un traitement anticoagulant est fréquent. La grande variabilité intra-individuelle de la coagulabilité au cours de ces affections, à laquelle s’ajoute l’éventualité d’une interaction entre les anticoagulants oraux et la chimiothérapie anticancéreuse, imposent, s’il est décidé de traiter le patient par anticoagulants oraux, d’augmenter la fréquence des contrôles de l’INR.

• Phénytoïne (introduite en prophylaxie de l’effet convulsivant de certains anticancéreux) ; décrit pour doxorubicine, daunorubicine, carboplatine, cisplatine, carmustine, vincristine, vinblastine, bléomycine, méthotrexate.
  
• Vaccin contre la fièvre jaune : risque de maladie vaccinale généralisée mortelle.
  

• Vaccins vivants atténués (sauf fièvre jaune) : risque de maladie vaccinale généralisée, éventuellement mortelle. Ce risque est majoré chez les sujets déjà immunodéprimés par la maladie sous-jacente. Utiliser un vaccin inactivé lorsqu’il existe (poliomyélite).
  

• Phénytoïne (en cas de traitement antérieur à la chimiothérapie) ; décrit pour doxorubicine, daunorubicine, carboplatine, cisplatine, carmustine, vincristine, vinblastine, bléomycine, méthotrexate : risque de survenue de convulsions par diminution de l’absorption digestive de la phénytoïne par le cytotoxique. Associer momentanément une benzodiazépine anticonvulsivante.
  

• Ciclosporine (décrit pour doxorubicine, étoposide) : immunodépression excessive avec risque de lymphoprolifération.
  
• Tacrolimus (par extrapolation à partir de la ciclosporine) : immunodépression excessive avec risque de lymphoprolifération.
  

• Allopurinol : insuffisance médullaire réversible mais éventuellement grave (surdosage de la mercaptopurine par diminution du métabolisme hépatique sous allopurinol). Surveillance hématologique renforcée et adaptation de la posologie de la mercaptopurine.
  

• Dérivés du 5-ASA : risque de majoration de l’effet myélosuppresseur de la 6-mercaptopurine par inhibition de son métabolisme hépatique par le dérivé du 5-ASA, notamment chez les sujets présentant un déficit partiel en thiopurine méthyltransférase (TPMT).
  

L’utilisation de la mercaptopurine est déconseillée au cours de la grossesse, en particulier pendant le premier trimestre. De même, toute conception sous traitement ou dans les trois mois qui suivent l’arrêt du traitement est déconseillée aux hommes traités par la mercaptopurine. En effet, les données cliniques sont insuffisantes pour évaluer un éventuel effet malformatif ou foetotoxique de la mercaptopurine administrée lors de la grossesse dans le cadre de la chimiothérapie anticancéreuse. De plus, les études réalisées chez l’animal ont mis en évidence une toxicité sur la reproduction, notamment un effet tératogène, mais aussi des effets mutagène et carcinogène.

En conséquence, des mesures contraceptives doivent être prises si l’un des deux partenaires est traité. Cependant, en cas de découverte d’une grossesse fortuite, cet élément ne constitue pas l’argument systématique pour conseiller une interruption de grossesse, mais conduit a une attitude de prudence et une surveillance prénatale soigneuse.

En cas de nécessité de traitement en fin de grossesse, compte tenu du profil d’effets indésirables de la mercaptopurine, une surveillance néonatale, en particulier hématologique, doit être envisagée.

La mercaptopurine a été détectée dans le lait de patientes traitées par l’azathioprine, prodrogue de la mercaptopurine. Par conséquent, l’allaitement est contre-indiqué en cours de traitement.

• L’effet indésirable le plus fréquent est l’hypoplasie médullaire avec leucopénie, thrombopénie voire anémie et pancytopénie.
  

• Des réactions d’hypersensibilité pouvant associer arthralgie, éruption cutanée, fièvre et oedème facial ont été rarement rapportées. Une réaction croisée avec l’azathioprine est possible.
  

• Fréquent : nausée, vomissement, diarrhée, anorexie.
  
• Rare : ulcération buccale, pancréatite
  
• Très rare : ulcération intestinale.
  

• Fréquent : cholestase, hépatotoxicité.
  
• Rarement, des cas de nécrose hépatique pouvant exceptionnellement être d’évolution fatale ont été rapportés.
  La 6-mercaptopurine est hépatotoxique chez l’animal et l’homme. Les données histologiques chez l’homme ont montré une nécrose hépatique et une stase biliaire. Ces effets hépatiques sont plus fréquents lorsque la dose est supérieure à la dose recommandée de 2,5 mg/kg/jour soit 75 mg/m² de surface corporelle par jour. Une surveillance biologique de la fonction hépatique doit être effectuée afin de déceler précocement la survenue d’une atteinte hépatique. L’hépatotoxicité est habituellement réversible lorsque le traitement par la 6-mercaptopurine est interrompu rapidement (cf Mises en garde/Précautions d’emploi).
  

• Rare : alopécie.
  

• Très rare : oligospermie.
  

Analogue des purines, antimétabolite (code ATC : L01BB02 ; L : antinéoplasique et immunomodulateur).

La mercaptopurine est une prodrogue inactive. Pour être cytotoxique, elle doit être transformée dans la cellule, par voie enzymatique, en des métabolites actifs, les nucléotides thioguanidiques ou 6-TGN. Une partie de la mercaptopurine est aussi transformée en d’autres métabolites par la thiopurine méthyltransférase (TPMT). Lorsque la TPMT est peu ou pas active, en raison d’une mutation du gène, une plus grande quantité de 6-TGN est formée et le patient est exposé à un risque accru de toxicité.

Le dosage de 6-TGN intraérythrocytaire peut aider au suivi thérapeutique, en particulier pour expliquer une mauvaise tolérance inhabituelle ou une toxicité sévère, pour dépister un déficit en TPMT ou pour résoudre un problème de compliance du traitement.

A la dose de 75 mg/m² par voie orale, la biodisponibilité est en moyenne de 16 % avec d’importantes variations interindividuelles de 5 à 37 %. Dans une étude réalisée chez 7 enfants, un effet de premier passage, dû au métabolisme hépatique de la mercaptopurine, pourrait expliquer cette variabilité. Le médicament doit être administré à jeun.

Chez 14 enfants, les concentrations plasmatiques maximales étaient atteintes, en moyenne, en 2,2 heures. Chez 7 enfants, la demi-vie d’élimination était courte, 90 minutes, mais celle des métabolites actifs intracellulaires était prolongée (approximativement 5 heures) et la clairance totale était de 719 ml/min/m² ± 610. Une à quatre heures après administration IV de 6- mercaptopurine (100 mg/m²/h), les concentrations dans le LCR étaient comprises entre 10 et 25 % de celles des taux plasmatiques. Après administration orale de 50 à 165 mg/m², les taux dans le LCR n’étaient pas détectables (< 0,18 µl). Le passage dans le liquide céphalorachidien est faible.

Le métabolisme représente la voie principale d’élimination de la mercaptopurine. Seuls 7 % de la dose sont excrétés sous forme inchangée dans les urines. La xanthine oxydase est la principale enzyme du catabolisme de la mercaptopurine. Elle la transforme en un métabolite actif, l’acide 6-thiourique, qui est éliminé dans les urines. 50 % de la dose administrée sont ainsi éliminés dans les urines sous forme, principalement, de métabolites.

Il n’existe pas de corrélation entre le niveau des concentrations plasmatiques de mercaptopurine et l’effet du médicament (toxicité, efficacité).

A conserver à l’abri de la lumière et de l’humidité.

Les comprimés de Purinéthol doivent être manipulés avec précaution, notamment par le personnel soignant (le moins possible en contact avec les mains). Tout comprimé non utilisé doit être détruit en respectant les procédures de destruction appropriées, dans des locaux prévus à cet effet et conformément aux recommandations en vigueur pour les médicaments cytotoxiques.

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