ÉLAVIL®

• Épisodes dépressifs majeurs (c’est-à-dire caractérisés).
  
• Énurésie nocturne de l’enfant dans le cas où toute pathologie organique a été exclue.
  

• Hypersensibilité à l’amitriptyline.
  
• Risque connu de glaucome par fermeture de l’angle.
  
• Risque de rétention urinaire lié à des troubles urétroprostatiques.
  
• Infarctus du myocarde récent.
  
• IMAO non sélectifs (iproniazide, nialamide) et sultopride : cf Interactions.
  

• Suicides/idées suicidaires ou aggravation clinique :
  La dépression est associée à un risque accru d’idées suicidaires, d’auto-agression et de suicide (comportement de type suicidaire). Ce risque persiste jusqu’à obtention d’une rémission significative. L’amélioration clinique pouvant ne pas survenir avant plusieurs semaines de traitement, les patients devront être surveillés étroitement jusqu’à obtention de cette amélioration. L’expérience clinique montre que le risque suicidaire peut augmenter en tout début de rétablissement.
  
• Les autres troubles psychiatriques dans lesquels Élavil est prescrit peuvent également être associés à un risque accru de comportement suicidaire. De plus, ces troubles peuvent être associés à un épisode dépressif majeur. Les mêmes précautions d’emploi que celles mentionnées pour les patients souffrant d’épisodes dépressifs majeurs devront donc être appliquées aux patients présentant d’autres troubles psychiatriques.
  
• Les patients ayant des antécédents de comportement de type suicidaire ou ceux exprimant des idées suicidaires significatives avant de débuter le traitement présentent un risque plus élevé de survenue d’idées suicidaires ou de comportements de type suicidaire, et doivent faire l’objet d’une surveillance étroite pendant le traitement. Une méta-analyse d’essais cliniques contrôlés versus placebo sur l’utilisation d’antidépresseurs chez l’adulte présentant des troubles psychiatriques a montré une augmentation du risque de comportement de type suicidaire chez les patients de moins de 25 ans traités par antidépresseurs par rapport à ceux recevant un placebo. Une surveillance étroite des patients, et en particulier de ceux à haut risque, devra accompagner le traitement médicamenteux, particulièrement au début du traitement et lors des changements de dose. Les patients (et leur entourage) devront être avertis de la nécessité de surveiller la survenue d’une aggravation clinique, l’apparition d’idées/comportements suicidaires et tout changement anormal du comportement et de prendre immédiatement un avis médical si ces symptômes survenaient.
  
• De rares cas de syndrome de sevrage (céphalées, malaises, nausées, anxiété, troubles du sommeil) ayant été observés à l’arrêt du traitement, il est recommandé de réduire progressivement les doses et de surveiller tout particulièrement le patient durant cette période.
  
• En raison de la présence de lactose, ce médicament est contre-indiqué en cas de galactosémie congénitale, de syndrome de malabsorption du glucose et du galactose, ou de déficit en lactase.
  

Insomnie ou nervosité en début de traitement peuvent justifier une diminution de la posologie ou un traitement transitoire symptomatique.

En cas de virage maniaque franc, le traitement par l’amitriptyline sera interrompu et, le plus souvent, un neuroleptique sédatif sera prescrit.

Chez les patients épileptiques ou ayant des antécédents d’épilepsie, il est prudent de renforcer la surveillance clinique et électrique, en raison de la possibilité d’abaissement du seuil épileptogène. La survenue de crises convulsives impose l’arrêt du traitement.

• Chez le sujet âgé présentant :
  une plus grande sensibilité à l’hypotension orthostatique et à la sédation ;
  une constipation chronique (risque d’iléus paralytique) ;
  une éventuelle hypertrophie prostatique.
  
• Chez les sujets porteurs de certaines affections cardiovasculaires, en raison des effets quinidiniques, tachycardisants et hypotenseurs de cette classe de produits.
  
• Chez les hyperthyroïdiens ou ceux recevant des hormones thyroïdiennes.
  
• Insuffisance hépatique et/ou rénale, en raison du risque de surdosage (cf Pharmacocinétique).
  

• IMAO non sélectifs : risque d’apparition d’un syndrome sérotoninergique^*. Respecter un délai de deux semaines entre l’arrêt de l’IMAO et le début du traitement par l’antidépresseur sérotoninergique, et d’au moins une semaine entre l’arrêt de l’antidépresseur sérotoninergique et le début du traitement par l’IMAO. ^*   Syndrome sérotoninergique :
  Certains surdosages ou certains médicaments (lithium) peuvent donner lieu à un syndrome sérotoninergique justifiant l’arrêt immédiat du traitement.
  
• Le syndrome sérotoninergique se manifeste par l’apparition (éventuellement brutale), simultanée ou séquentielle, d’un ensemble de symptômes pouvant nécessiter l’hospitalisation, voire entraîner le décès.
  
• Ces symptômes peuvent être d’ordre :
  • psychique (agitation, confusion, hypomanie, éventuellement coma),
    
  • végétatif (hypo ou hypertension, tachycardie, frissons, hyperthermie, sueurs),
    
  • moteur (myoclonies, tremblements, hyperréflexie, rigidité, hyperactivité),
    
  • digestif (diarrhée).
    
  Le strict respect des doses préconisées constitue un facteur essentiel dans la prévention de l’apparition de ce syndrome.
  
• Sultopride : risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes par addition des effets électrophysiologiques.
  

• Alcool : majoration par l’alcool de l’effet sédatif de ces substances. L’altération de la vigilance peut rendre dangereuses la conduite de véhicules et l’utilisation de machines. Éviter la prise de boissons alcoolisées et de médicaments contenant de l’alcool.
  
• Clonidine, guanfacine et apparentés (décrit pour désipramine et imipramine) : inhibition de l’effet antihypertenseur de la clonidine (antagonisme au niveau des récepteurs adrénergiques).
  
• IMAO sélectif A (moclobémide, toloxatone) : risque d’apparition d’un syndrome sérotoninergique^* (cf supra). Si l’association s’avère nécessaire, surveillance clinique très étroite. Débuter l’association aux posologies minimales recommandées.
  
• Linézolide : risque d’apparition d’un syndrome sérotoninergique^* (cf supra). Si l’association ne peut être évitée, surveillance clinique très étroite. Débuter l’association aux posologies minimales recommandées.
  
• Sympathomimétiques alpha et bêta (épinéphrine, norépinéphrine, adrénaline, noradrénaline, dopamine) pour une action systémique par voie parentérale : hypertension paroxystique avec possibilité de troubles du rythme (inhibition de l’entrée de l’adrénaline ou de la noradrénaline dans la fibre sympathique).
  

• Antiépileptiques : risque de survenue de crises convulsives généralisées (baisse du seuil épileptogène par l’antidépresseur). Surveillance clinique et adaptation éventuelle des posologies.
  
• Avec la carbamazépine : risque de survenue de crises convulsives généralisées (baisse du seuil épileptogène par l’antidépresseur, d’une part) et diminution des concentrations plasmatiques de l’antidépresseur (augmentation de son métabolisme hépatique par l’anticonvulsivant). Surveillance clinique et adaptation éventuelle des posologies.
  
• Avec l’acide valproïque, valpromide : surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de l’antidépresseur.
  
• Antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (citalopram, escitalopram, fluoxétine, fluvoxamine, paroxétine, sertraline) : augmentation des concentrations plasmatiques de l’antidépresseur imipraminique avec risque de convulsions et augmentation des effets indésirables. Surveillance clinique accrue et, si nécessaire, adaptation posologique.
  
• Sympathomimétiques alpha et bêta (adrénaline, épinéphrine) pour une action hémostatique locale par injections sous-cutanée et gingivale : hypertension paroxystique avec possibilité de troubles du rythme (inhibition de l’entrée de l’adrénaline ou de la noradrénaline dans la fibre sympathique).
  
• Limiter l’apport, par exemple, moins de 0,1 mg d’épinéphrine en 10 minutes ou 0,3 mg en une heure chez l’adulte.
  
• Thioridazine (neuroleptiques phénothiaziniques) : risque d’augmentation des effets indésirables des imipraminiques par diminution de leur métabolisme hépatique par la thioridazine. Surveillance clinique. Si besoin, adaptation de la posologie de l’antidépresseur pendant le traitement par la thioridazine.
  

• Antihypertenseurs (sauf clonidine, guanfacine et apparentés) : effet antihypertenseur et risque d’hypotension orthostatique majorés (effets additifs).
  
• (Clonidine, guanfacine et apparentés : cf associations déconseillées.)
  
• Atropine et autres substances atropiniques (antihistaminiques H1 sédatifs, antiparkinsoniens anticholinergiques, antispasmodiques atropiniques, disopyramide, neuroleptiques phénothiaziniques) : addition des effets indésirables atropiniques à type de rétention urinaire, constipation, sécheresse de la bouche…
  
• Autres dépresseurs du système nerveux central (SNC) : dérivés morphiniques (analgésiques, antitussifs et traitements de substitution) ; barbituriques, benzodiazépines ; anxiolytiques autres que benzodiazépines ; antidépresseurs sédatifs (doxépine, miansérine, mirtazapine, trimipramine), neuroleptiques ; antihistaminiques H1 sédatifs ; antihypertenseurs centraux ; thalidomide : majoration de la dépression centrale. L’altération de la vigilance peut rendre dangereuses la conduite de véhicules et l’utilisation de machines.
  
• Baclofène : risque d’augmentation de l’hypotonie musculaire : majoration de la dépression centrale. L’altération de la vigilance peut rendre dangereuses la conduite de véhicules et l’utilisation de machines.
  
• Bêtabloquants dans l’insuffisance cardiaque (bisoprolol, carvédilol, métoprolol) : effet vasodilatateur et risque d’hypotension, notamment orthostatique.
  

Le maintien d’un bon équilibre psychique maternel est souhaitable tout au long de la grossesse. Si une prise en charge médicamenteuse est nécessaire pour assurer cet équilibre, elle doit être instituée ou poursuivie à dose efficace tout au long de la grossesse et si possible en monothérapie.

A ce jour, les données semblent exclure un risque malformatif particulier de l’amitriptyline.

• troubles neurologiques dans la première semaine de vie (hypotonie, hyperexcitabilité, trémulations, voire exceptionnellement convulsions) ;
  
• troubles respiratoires (polypnées, accès de cyanose, voire exceptionnellement détresse respiratoire) ;
  
• troubles digestifs (difficulté de mise en route de l’alimentation, retard à l’émission du méconium et distension abdominale).
  

Tous ces signes apparaissent dans les premiers jours de vie et sont le plus souvent de courte durée et peu sévères.

Compte tenu de ces données, l’utilisation d’amitriptyline est possible quel que soit le terme de la grossesse. La surveillance du nouveau-né tiendra compte des effets précédemment décrits.

L’amitriptyline et son métabolite actif passent dans le lait maternel. Par mesure de prudence, l’allaitement est à éviter.

Classe pharmacothérapeutique : inhibiteurs non sélectifs de la recapture de la monoamine (code ATC : N06AA09 ; N : système nerveux central).

Les effets biochimiques, vraisemblablement à l’origine de l’effet thérapeutique, reposent sur une diminution du recaptage présynaptique de la noradrénaline et de la sérotonine dont la transmission synaptique est facilitée.

L’effet sédatif est en rapport avec la composante histaminergique de la molécule.

Par ailleurs, celle-ci exerce un effet anticholinergique central et périphérique, à l’origine d’effets indésirables.

Les propriétés adrénolytiques peuvent provoquer une hypotension orthostatique.

L’amélioration portant spécifiquement sur l’humeur est souvent retardée par rapport aux améliorations symptomatiques telles que le ralentissement idéomoteur, l’insomnie ou l’anxiété. Cette notion doit être prise en compte avant l’interruption d’un traitement pour raison d’inefficacité, ainsi que dans l’ajustement des doses efficaces.

Élavil a prouvé son efficacité dans le traitement de formes sévères d’épisodes dépressifs majeurs au cours d’études cliniques comparatives, randomisées et conduites en double aveugle.

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