SOTALEX® comprimé

• Tachycardies ventriculaires menaçant le pronostic vital : le traitement doit être instauré en milieu hospitalier sous monitorage.
  
• Tachycardies ventriculaires documentées symptomatiques et invalidantes en l’absence d’insuffisance cardiaque non contrôlée.
  
• Tachycardies supraventriculaires documentées en l’absence d’insuffisance cardiaque non contrôlée lorsque la nécessité d’un traitement est établie.
  

En raison de la présence de lactose, ce médicament est contre-indiqué en cas de galactosémie congénitale, de syndrome de malabsorption du glucose et du galactose, ou de déficit en lactase.

Ne jamais interrompre brutalement le traitement chez les angineux : l’arrêt brusque peut entraîner des troubles du rythme graves, un infarctus du myocarde ou une mort subite.

L’effet indésirable le plus sérieux des médicaments anti-arythmiques est l’aggravation des arythmies préexistantes ou le déclenchement de nouveaux troubles du rythme. Les produits qui allongent l’intervalle QT, dont le sotalol, peuvent provoquer des torsades de pointes.

• intervalle QT spontanément long (> 450 ms) avant le traitement ;
  
• bradycardies (< 60 battements par minute) ;
  
• hypokaliémie ou hypomagnésémie (notamment sous diurétiques proximaux) ;
  
• taux sériques élevés de sotalol, soit par surdosage, soit par accumulation au cours d’une insuffisance rénale ;
  
• association à d’autres produits favorisant des torsades de pointes (cf Contre-indications et Interactions) ;
  
• troubles du rythme ventriculaire graves ;
  
• les femmes paraissent avoir un risque accru de survenue de torsades de pointes.
  

Les torsades de pointes sont dose-dépendantes et de ce fait surviennent le plus souvent lors de l’initiation du traitement ou lors d’une augmentation de posologie. Elles peuvent être symptomatiques (syncopes), elles peuvent régresser spontanément, plus rarement dégénérer en fibrillation ventriculaire.

Dans les essais cliniques, chez des patients ayant des troubles du rythme ventriculaire comportant un risque vital (tachycardies ventriculaires soutenues ou fibrillations ventriculaires), l’incidence des proarythmies sévères (torsades de pointes ou nouvelles tachycardies ventriculaires ou fibrillations ventriculaires) fut inférieure à 2 % à des doses <= 320 mg. L’incidence a plus que doublé pour des posologies plus élevées.

Les patients qui présentent le risque le plus marqué de développer des effets proarythmiques graves sous sotalol (7 %) sont ceux qui ont une tachycardie ventriculaire soutenue et une insuffisance cardiaque. Une initiation du traitement à 80 mg et une adaptation posologique progressive permettent de réduire le risque de survenue d’effets proarythmiques.

Un allongement de QTc supérieur à 480 ms nécessite une surveillance étroite et une réévaluation du rapport bénéfice/risque.

• Bradycardie : si la fréquence s’abaisse au-dessous de 50-55 pulsations par minute au repos et que le patient présente des symptômes liés à la bradycardie, la posologie doit être diminuée. La bradycardie majore le risque de survenue de torsades de pointes.
  
• Bloc auriculoventriculaire du 1^er degré : étant donné son effet dromotrope négatif, le sotalol doit être administré avec prudence aux patients présentant un bloc auriculoventriculaire du 1^er degré.
  
• Insuffisance cardiaque : des précautions lors de l’initiation et de l’ajustement posologique avec le sotalol chez les patients avec dysfonction ventriculaire gauche contrôlés par un traitement (tel que inhibiteur de l’enzyme de conversion, diurétiques, digitaliques,…) doivent être prises. Le sotalol du fait de ses propriétés bêtabloquantes peut diminuer la contractilité myocardique et entraîner une décompensation brutale de l’insuffisance cardiaque sévère.
  
• Infarctus du myocarde récent : chez les patients en post-infarctus, avec dysfonction ventriculaire gauche, le bénéfice/risque d’un traitement par le sotalol doit être évalué. Si ce traitement s’avère nécessaire, l’initiation ainsi que l’adaptation posologique doivent être étroitement suivies. Le sotalol devra être évité chez les patients ayant une fraction d’éjection <= 40 % sans arythmie ventriculaire grave.
  
• Perturbations électrolytiques : le sotalol ne devra pas être utilisé chez les patients présentant une hypokaliémie ou une hypomagnésémie avant correction préalable du déséquilibre. L’équilibre électrolytique et acidobasique sera particulièrement suivi chez les patients en cas de diarrhée sévère ou prolongée ou chez les sujets recevant un traitement hypokaliémiant ou hypomagnésémiant.
  
• Réactions allergiques : chez les patients susceptibles de faire une réaction anaphylactique sévère, quelle qu’en soit l’origine, en particulier avec des produits de contraste iodés ou la floctafénine (cf Interactions) ou en cours de traitement désensibilisant, le sotalol, en raison de ses propriétés bêtabloquantes, peut entraîner une aggravation de la réaction et une résistance à son traitement par l’adrénaline aux posologies habituelles.
  
• Thyrotoxicose : le sotalol, en raison de ses propriétés bêtabloquantes, est susceptible d’en masquer les signes cardiovasculaires.
  
• Psoriasis : des aggravations de la maladie ayant été rapportées sous bêtabloquant, l’indication mérite d’être pesée.
  
• Sujet âgé : le respect absolu des contre-indications est impératif. On veillera à initier le traitement par une posologie faible et à assurer une surveillance étroite.
  
• Insuffisant rénal : il convient d’adapter la posologie à l’état de la fonction rénale.
  
• Diabétique : prévenir le malade et renforcer en début de traitement l’autosurveillance glycémique. Les signes annonciateurs d’une hypoglycémie peuvent être masqués, en particulier tachycardie, palpitations et sueurs.
  
• Changement électrocardiographique : un allongement de l’intervalle QTc (> 480 ms) nécessite une surveillance étroite et une réévaluation du rapport bénéfice/risque. Le risque de torsades de pointes est proportionnel au degré d’allongement du QT.
  
• Anesthésie générale :
  Du fait de ses propriétés bêtabloquantes, le sotalol peut entraîner une atténuation de la tachycardie réflexe et une augmentation du risque d’hypotension. La poursuite du traitement par le sotalol diminue le risque d’arythmie, d’ischémie myocardique et de poussées hypertensives. Il convient de prévenir l’anesthésiste que le patient est traité par le sotalol.
  Si l’arrêt du traitement est jugé nécessaire, une suspension de 48 heures est considérée comme suffisante pour permettre la réapparition de la sensibilité aux catécholamines. Dans certains cas, le traitement par le sotalol ne peut être interrompu.
  
• Chez les malades atteints d’insuffisance coronaire, il est souhaitable de poursuivre le traitement jusqu’à l’intervention, étant donné le risque lié à l’arrêt brutal des bêtabloquants.
  
• En cas d’urgence ou d’impossibilité d’arrêt, le patient doit être protégé d’une prédominance vagale par une prémédication suffisante d’atropine renouvelée selon les besoins.
  
• L’anesthésie devra faire appel à des produits aussi peu dépresseurs myocardiques que possible et les pertes sanguines devront être compensées.
  
• Sportifs : l’attention des sportifs est attirée sur le fait que cette spécialité contient un principe actif pouvant induire une réaction positive des tests pratiqués lors des contrôles antidopage.
  

• Floctafénine : en cas de choc ou d’hypotension dus à la floctafénine, réduction des réactions cardiovasculaires de compensation par le sotalol.
  
• Médicaments donnant des torsades de pointes suivants : antiarythmiques de classe I a (quinidine, hydroquinidine, disopyramide) et de classe III (amiodarone, dofétilide, ibutilide), sultopride (neuroleptique benzamide) et autres médicaments tels que bépridil, cisapride, diphémanil, érythromycine IV, mizolastine, spiramycine IV, vincamine IV… : risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.
  

• Médicaments donnant des torsades de pointes suivants : certains neuroleptiques phénothiaziniques (chlorpromazine, cyamémazine, lévomépromazine, thioridazine), benzamides (amisulpride, sulpiride, tiapride), butyrophénones (dropéridol, halopéridol), autres neuroleptiques (pimozide), ainsi que halofantrine, pentamidine, moxifloxacine : risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes. Si cela est possible, interrompre le médicament torsadogène non anti-infectieux. Si l’association ne peut être évitée, contrôle préalable du QT et surveillance ECG monitorée.
  
• Antagonistes du calcium (diltiazem et vérapamil) : troubles de l’automatisme (bradycardie excessive, arrêt sinusal), troubles de la conduction sino-auriculaire et auriculoventriculaire et défaillance cardiaque (synergie des effets). Une telle association ne doit se faire que sous surveillance clinique et électrocardiographique étroite, en particulier chez le sujet âgé ou en début de traitement.
  

• Anesthésiques volatils halogénés : réduction des réactions cardiovasculaires de compensation (l’inhibition bêta-adrénergique peut être levée durant l’intervention par les bêtastimulants). En règle générale, ne pas arrêter le sotalol et, de toute façon, éviter l’arrêt brutal. Informer l’anesthésiste de ce traitement.
  
• Propafénone : troubles de la contractilité, de l’automatisme et de la conduction (suppression des mécanismes sympathiques compensateurs). Surveillance clinique et électrocardiographique.
  
• Bradycardisants : antagonistes du calcium bradycardisants (diltiazem, vérapamil), autres bêtabloquants bradycardisants, antihypertenseurs centraux (clonidine, apraclonidine, alphaméthyldopa, guanfacine, moxonidine, rilmenidine), digitaliques, méfloquine, anticholinestérasiques (ambénonium, donépézil, galantamine, néostigmine, pyridostigmine, rivastigmine, tacrine) : risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes. Surveillance clinique et électrocardiographique.
  
• De plus, pour les anticholinestérasiques (ambénonium, donépézil, galantamine, néostigmine, pyridostigmine, rivastigmine, tacrine) : risque de bradycardie excessive (addition des effets bradycardisants). Surveillance clinique régulière.
  
• De plus, pour les antihypertenseurs centraux (clonidine, apraclonidine, alphaméthyldopa, guanfacine, moxonidine, rilmenidine) : augmentation importante de la pression artérielle en cas d’arrêt brutal du traitement par (‘antihypertenseur central. Éviter l’arrêt brutal du traitement par l’antihypertenseur central. Surveillance clinique.
  
• Baclofène : majoration de l’effet antihypertenseur. Surveillance de la pression artérielle et adaptation posologique de l’antihypertenseur si nécessaire.
  
• Hypokaliémiants : diurétiques hypokaliémiants (seuls ou associés), laxatifs stimulants, amphotéricine B (voie IV), glucocorticoïdes (voie générale), tétracosactide : risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes (l’hypokaliémie étant un facteur favorisant). Corriger auparavant toute hypokaliémie et réaliser une surveillance clinique, électrolytique et électrocardiographique.
  
• Insuline, sulfamides hypoglycémiants :
  Tous les bêtabloquants peuvent masquer certains symptômes de l’hypoglycémie : les palpitations et la tachycardie.
  
• Prévenir le malade et renforcer, surtout en début de traitement, l’autosurveillance sanguine
  
• Lidocaïne par voie IV : augmentation des concentrations plasmatiques de lidocaïne avec possibilité d’effets indésirables neurologiques et cardiaques (diminution de la clairance hépatique de la lidocaïne). Surveillance clinique, ECG et éventuellement contrôle des concentrations plasmatiques de lidocaïne pendant l’association et après l’arrêt du bêtabloquant. Adaptation si besoin de la posologie de la lidocaïne.
  

• AINS (voie générale), y compris les inhibiteurs sélectifs des cox-2 : réduction de l’effet antihypertenseur (inhibition des prostaglandines vasodilatatrices par les AINS et rétention hydrosodée avec les AINS pyrazolés).
  
• Antagonistes du calcium (dihydropyridines) : hypotension, défaillance cardiaque chez les malades en insuffisance cardiaque latente ou non contrôlée (addition des effets inotropes négatifs). Le bêtabloquant peut par ailleurs minimiser la réaction sympathique réflexe mise en jeu en cas de répercussion hémodynamique excessive.
  
• Antidépresseurs imipraminiques, neuroleptiques : effet antihypertenseur et risque d’hypotension orthostatique majorés (effet additif).
  
• Méfloquine : risque de bradycardie excessive (addition des effets bradycardisants).
  
• Dipyridamole (voie IV) : majoration de l’effet antihypertenseur.
  
• Alphabloquants à visée urologique (alfuzosine, doxazosine, prazosine, tamsulosine, térazosine) : majoration de l’effet hypotenseur. Risque d’hypotension orthostatique majoré.
  
• Amifostine : majoration de l’effet antihypertenseur.
  

Interactions avec des tests de laboratoire : la présence de sotalol dans l’urine peut provoquer une fausse élévation de la métanéphrine urinaire lors de mesure par méthode photométrique. L’urine des patients susceptibles d’être atteints d’un phéochromocytome et qui sont traités par le sotalol doit être analysée par chromatographie liquide haute performance avec phase d’extraction solide.

Les études chez l’animal n’ont pas mis en évidence d’effet tératogène.

En l’absence d’effet tératogène chez l’animal, un effet malformatif dans l’espèce humaine n’est pas attendu. En effet, à ce jour, les substances responsables de ces malformations dans l’espèce humaine se sont révélées tératogènes chez l’animal au cours d’études bien conduites sur deux espèces.

En clinique, aucun effet tératogène n’a été rapporté à ce jour et les résultats d’études prospectives contrôlées avec quelques bêtabloquants n’ont pas fait état de malformations à la naissance.

Chez le nouveau-né de mère traitée, l’action bêtabloquante persiste plusieurs jours après la naissance et peut se traduire par une bradycardie, une détresse respiratoire, ou une hypoglycémie ; mais, le plus souvent, cette rémanence est sans conséquence clinique.

Il peut néanmoins survenir, par réduction des réactions cardiovasculaires de compensation, une défaillance cardiaque nécessitant une hospitalisation en soins intensifs (cf Surdosage) tout en évitant les solutés de remplissage (risque d’OAP).

En conséquence, ce médicament, dans les conditions normales d’utilisation, peut être prescrit pendant la grossesse si besoin. En cas de traitement jusqu’à l’accouchement, une surveillance attentive du nouveau-né (fréquence cardiaque et glycémie pendant les 3 à 5 premiers jours de vie) est recommandée.

Les bêtabloquants sont excrétés dans le lait (cf Pharmacocinétique).

La survenue d’hypoglycémie et de bradycardie a été décrite pour certains bêtabloquants peu liés aux protéines plasmatiques. En conséquence, l’allaitement est déconseillé en cas de nécessité de traitement.

• bradycardie ou de baisse tensionnelle excessive, on aura recours à l’administration d’atropine 0,5 à 2 mg par voie IV, de glucagon à la dose de 1 mg renouvelable, suivie si nécessaire d’isoprénaline 25 µg en injection lente ou de dobutamine 2,5 à 10 µg/kg/min ;
  
• bloc auriculoventriculaire de 2^e ou 3^e degré : traitement par entraînement électrosystolique ;
  
• bronchospasme : traitement par théophylline ou aérosol ß2-stimulant ;
  
• torsades de pointes : traitement par choc électrique externe, entraînement électrosystolique et/ou sulfate de magnésium.
  

• glucagon sur la base de 0,3 mg/kg ;
  
• hospitalisation en soins intensifs ;
  
• isoprénaline et dobutamine : les posologies en général élevées et le traitement prolongé nécessitent une surveillance spécialisée (cf Grossesse/Allaitement).
  

Bêtabloquant non sélectif (code ATC : C07AA07 ; C : système cardiovasculaire).

Le sotalol est un antiarythmique possédant à la fois des propriétés de classe II (bêtabloquant non sélectif dépourvu d’activité sympathomimétique intrinsèque et d’effet stabilisant de membrane) et des propriétés de classe III (prolongation de la durée des potentiels d’action cardiaques).

Électrophysiologie :

Le sotalol ralentit la fréquence cardiaque, la vitesse de conduction auriculoventriculaire (allongement de l’intervalle PR), augmente la période réfractaire de la jonction auriculoventriculaire, prolonge l’intervalle QT et QTc, sans modifier la dépolarisation ventriculaire (absence de modification significative de la durée de QRS). Il prolonge la durée des périodes réfractaires auriculaires, ventriculaires et celles des voies accessoires (dans le sens antérograde et rétrograde).

Hémodynamique :

Du fait de ses propriétés bêtabloquantes, le sotalol diminue la force de contraction cardiaque. Ses propriétés de classe III à l’inverse entraînent un effet inotrope positif. Bien que le sotalol soit habituellement bien toléré d’un point de vue hémodynamique, la prudence s’impose en cas de fonction ventriculaire altérée.

Comme tous les bêtabloquants, le sotalol entraîne une baisse des pressions systolique et diastolique de l’hypertendu.

Dans une étude (ESVEM), l’objectif était de comparer le choix d’un traitement antiarythmique (sotalol, procaïnamide, quinidine, mexilétine, propafénone, imipramine et pirménol) guidé par la stimulation ventriculaire programmée (SVP) ou le Holter ECG chez 486 patients ayant des antécédents de tachycardie ventriculaire (TV) soutenue ou fibrillation ventriculaire (FV).

Ces épisodes de TV soutenue et FV devaient être inductibles à la SVP et les patients devaient avoir au moins 10 extrasystoles ventriculaires par heure documentées par Holter ECG.

Parmi les 296 patients ayant une réponse positive en aiguë à l’un des 7 antiarythmiques et recevant cette thérapeutique au long cours, les patients traités par sotalol ont par rapport aux autres médicaments le taux de mortalité à 2 ans le plus bas (13 % vs 22 %), le taux de récidive à 2 ans des TV le plus bas (30 % vs 60 %) et le taux d’arrêt de traitement le plus faible (38 % vs 75-80 %).

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