DISCOTRINETM

Les dérivés nitrés s’administrent de façon discontinue sur le nycthémère en aménageant un intervalle libre quotidien afin d’éviter le phénomène d’échappement thérapeutique, bien établi lorsque les dérivés nitrés sont administrés de façon continue.

Cet intervalle libre sera choisi dans la période où le patient ne présente pas de crise.

La durée de l’intervalle libre est d’au moins 8 heures.

L’horaire des prises du traitement antiangineux associé (bêtabloquant et/ou antagoniste calcique) devra être choisi pour assurer une couverture thérapeutique pendant cet intervalle libre.

Dans le traitement préventif de la crise d’angor, le phénomène d’échappement est bien établi. Une maîtrise des modalités de prescription respectant un intervalle libre assure aux dérivés nitrés une efficacité thérapeutique reconnue.

Les horaires d’application et de retrait du patch transdermique doivent figurer clairement sur l’ordonnance.

La réponse aux dérivés nitrés varie d’un patient à l’autre et la dose efficace la plus basse doit être prescrite en début de traitement.

• mise en place d’1 dispositif par jour, en commençant par le dispositif le moins dosé, soit 5 mg/24 h par jour ;
  
• en cas d’efficacité insuffisante, la posologie sera augmentée à 1 dispositif transdermique 10 mg/24 h par jour, soit 0,4 mg par heure, puis si nécessaire, à 1 dispositif transdermique 15 mg/24 h par jour, soit 0,6 mg par heure.
  

Le dispositif doit être collé sur la peau en un endroit sain, sec et propre où la pilosité est rare (paroi latérale du thorax par exemple). Pour une bonne adhésivité, il est utile de bien appliquer le système en pressant une dizaine de secondes avec la paume de la main.

Après la durée d’application prescrite, retirer et jeter le système utilisé, puis prendre soin d’appliquer le nouveau système à un autre endroit. Ne recoller un système au même endroit qu’après plusieurs jours, pour éviter les phénomènes d’irritation locale.

En cas de décollement spontané, il convient de mettre en place un nouveau système (à un autre endroit).

• Ce médicament n’est pas un traitement curatif de la crise d’angor, il n’est pas non plus indiqué comme traitement initial de l’angor instable ou de l’infarctus du myocarde, ni dans la phase préhospitalière, ni pendant les premiers jours d’hospitalisation.
  
• En cas de survenue d’un collapsus ou d’un état de choc, retirer le dispositif (cf Contre-indications).
  
• Le dispositif doit être enlevé avant de réaliser un choc électrique externe ou un traitement par diathermie.
  
• En cas de survenue de crise d’angor pendant l’intervalle libre (de même qu’en dehors), une réévaluation de la coronaropathie s’impose et une adaptation du traitement doit être discutée (traitement médicamenteux et éventuellement par revascularisation).
  
• Association de dérivés nitrés au sildénafil : l’association d’un dérivé nitré, quels que soient sa nature ou son mode d’administration, au sildénafil risque d’entraîner une chute importante et brutale de la pression artérielle pouvant être notamment à l’origine d’une lipothymie, d’une syncope ou d’un accident coronarien aigu (cf Contre-indications, Interactions).
  

• La posologie efficace doit être atteinte progressivement en raison du risque d’hypotension artérielle et de céphalées violentes chez certains sujets, à l’exception du cas où la voie transdermique est utilisée en relais d’une forme intraveineuse de dérivés nitrés.
  
• Les substances vasodilatatrices, antihypertensives, les diurétiques et l’alcool peuvent majorer l’hypotension provoquée par les dérivés nitrés, surtout chez les personnes âgées.
  
• Il n’est pas logique d’associer la trinitrine avec la molsidomine ou le nicorandil, dans la mesure où leur mécanisme d’action est similaire.
  

• Sildénafil : risque d’hypotension importante (effet synergique) pouvant aggraver l’état d’ischémie myocardique et provoquer notamment un accident coronarien aigu.
  

• Il n’y a pas de données fiables de tératogenèse chez l’animal.
  
• En clinique, il n’existe pas actuellement de données suffisamment pertinentes pour évaluer un éventuel effet malformatif ou foetotoxique de la trinitrine lorsqu’elle est administrée pendant la grossesse.
  
• En conséquence, hormis en situation aiguë, l’utilisation de la trinitrine est déconseillée pendant la grossesse.
  

En l’absence de données sur le passage dans le lait maternel, l’allaitement est déconseillé pendant la durée du traitement.

• Céphalées dose-dépendantes, fréquentes en début de traitement et le plus souvent transitoires, ou pouvant nécessiter une diminution de posologie.
  
• Hypotension artérielle, parfois orthostatique, surtout rencontrée chez le sujet âgé ou lors d’association à d’autres vasodilatateurs. Ces hypotensions peuvent être associées à une tachycardie réflexe et s’accompagner de sensations vertigineuses, de lipothymies ou, exceptionnellement, de syncopes.
  
• Vasodilatation cutanée avec érythème et bouffées de chaleur.
  
• Prurit et érythème à l’endroit de l’application du dispositif.
  
• Troubles digestifs (nausées, vomissements).
  

Vasodilatateur utilisé en cardiologie, dérivé nitré (C01DA02 : système cardiovasculaire).

Les dérivés nitrés sont des donneurs de monoxyde d’azote (NO). Le NO, en stimulant la formation de GMP cyclique, conduit à une relaxation des fibres musculaires lisses vasculaires.

• une vasodilatation veineuse prédominante et responsable d’une diminution du retour veineux cardiaque, donc de la précharge cardiaque ;
  
• une vasodilatation coronaire qui, associée à une diminution de la pression télédiastolique du ventricule gauche liée à la diminution du retour veineux, entraîne une redistribution de la perfusion coronaire vers les zones sous-endocardiques, particulièrement vulnérables à l’ischémie ;
  
• une action antispastique au niveau coronaire ;
  
• une vasodilatation artériolaire périphérique à forte dose, entraînant une réduction des résistances vasculaires périphériques, donc de la postcharge cardiaque.
  

Ces effets contribuent, au repos et à l’effort, à une diminution des besoins en oxygène du myocarde (diminution de la charge de travail cardiaque liée aux pré et postcharges) et à une augmentation des apports en oxygène (vasodilatation coronaire et redistribution), qui sont à l’origine des indications des dérivés nitrés dans l’angor.

Par ailleurs, la diminution du retour veineux cardiaque, qui s’accompagne d’une diminution des pressions capillaires pulmonaires, associée à la diminution de la postcharge en cas de fortes doses de dérivés nitrés, est à l’origine des indications de certains dérivés dans l’insuffisance cardiaque gauche ou globale.

Ce dispositif transdermique a été conçu pour assurer une libération continue et contrôlée de trinitrine à partir d’un film de polyéthylène enduit de principe actif dans une matrice polymérique.

Après application du dispositif sur la peau, la trinitrine pénètre directement dans la circulation sous forme active (pas d’effet de premier passage dans le foie).

La vitesse de libération de la trinitrine, environ 5 mg par 24 heures pour le dispositif 5 mg/24 h, environ 10 mg par 24 heures pour le dispositif 10 mg/24 h et environ 15 mg par 24 heures pour le dispositif 15 mg/24 h, est adaptée à la faculté de résorption moyenne de la peau et assure des concentrations plasmatiques constantes entre 2 et 24 heures après l’application.

Après retrait du dispositif, les taux plasmatiques de trinitrine s’abaissent rapidement pour devenir négligeables après 1 heure environ.

Les principaux métabolites sont des dérivés nitrés (1,3 et 1,2 mononitrés). Ces métabolites sont éliminés partiellement sous forme de dérivés glycuronoconjugués.

L’élimination est essentiellement urinaire.

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