comprimé à croquer ou dispersible
| par 1 cp à croquer
cp dispersible |
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| lamotrigine | 50 mg |
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Epilepsie
– Adultes et adolescents âgés de 13 ans et plus
. Traitement en monothérapie ou en association des épilepsies partielles et généralisées, incluant les crises tonico cloniques.- . Crises associées au syndrome de Lennox-Gastaut. La lamotrigine est administrée en association à un autre traitement mais peut être l’anti-épileptique (AE) de première intention dans le syndrome de Lennox-Gastaut.
- – Enfants et adolescents de 2 à 12 ans
. Traitement en association des épilepsies partielles et généralisées, incluant les crises tonico cloniques et les crises associées à un syndrome de Lennox-Gastaut.- . Traitement en monothérapie des absences typiques.Troubles bipolaires
– Adultes âgés de 18 ans et plus.- . Prévention des épisodes dépressifs chez les patients présentant un trouble bipolaire de type I et qui ont une prédominance d’épisodes dépressifs (voir rubrique Pharmacodynamie).
- La lamotrigine n’est pas indiquée dans le traitement aigu des épisodes maniaques ou dépressifs.
- . Crises associées au syndrome de Lennox-Gastaut. La lamotrigine est administrée en association à un autre traitement mais peut être l’anti-épileptique (AE) de première intention dans le syndrome de Lennox-Gastaut.
- Les comprimés dispersibles ou à croquer de ce médicament peuvent être croqués ou dissous dans un petit volume d’eau (assez pour recouvrir tout le comprimé) ou avalés en entier avec un peu d’eau.
- Si la posologie calculée de lamotrigine (par exemple pour le traitement d’enfants atteints d’épilepsie ou des patients ayant une insuffisance hépatique) ne correspond pas à un nombre entier de comprimé(s), la dose devant être administrée est égale à l’unité inférieure du nombre de comprimé(s) entier(s).Réintroduction du traitement
Les prescripteurs doivent évaluer le besoin d’augmenter la posologie d’entretien en cas de réintroduction du traitement chez les patients ayant arrêté de prendre ce médicament quelle qu’en soit la raison, étant donné le risque d’éruption cutanée sévère associé à des posologies initiales élevées et excédant le schéma d’escalade de dose recommandée pour la lamotrigine (voir rubrique Mises en garde et précautions d’emploi).- Plus le temps écoulé depuis la dernière prise est grand, plus il faut considérer l’augmentation de la posologie d’entretien.
- Quand le temps d’arrêt de la prise de lamotrigine excède 5 demi-vies (voir rubrique Pharmacocinétique), ce médicament doit généralement être augmenté jusqu’à la posologie d’entretien selon le schéma approprié.
- Il est recommandé de ne pas réintroduire le traitement par ce médicament chez les patients ayant arrêté en raison d’une éruption cutanée associée à un traitement antérieur par la lamotrigine tant que le bénéfice potentiel n’excède pas clairement le risque.Epilepsie
L’augmentation posologique recommandée et les posologies d’entretien pour les adultes et les adolescents à partir de 13 ans et pour les enfants et adolescents âgés de 2 à 12 ans sont données ci dessous. En raison du risque d’éruption cutanée, la posologie initiale et les augmentations posologiques suivantes ne doivent pas être dépassées (voir rubrique Mises en garde et précautions d’emploi).- Lorsque des AEs concomitants sont arrêtés ou d’autres AEs/médicaments sont ajoutés au protocole thérapeutique contenant de la lamotrigine, il faut prendre en considération l’effet que cela peut avoir sur la pharmacocinétique de la lamotrigine (voir rubrique Interactions).
- 1 / Adultes et adolescents à partir de 13 ans – recommandations posologiques dans l’épilepsie
– Monothérapie :
. Semaines 1 + 2 : 25 mg/jour (une prise par jour).- . Semaines 3 + 4 : 50 mg/ jour (une prise par jour).
- . Posologie habituelle d’entretien : 100 – 200 mg/ jour (en 1 ou 2 prises par jour). Pour atteindre le niveau d’entretien, les doses doivent être augmentées par paliers maximum de 50 à 100 mg toutes les 1 à 2 semaines jusqu’à atteindre la réponse optimale. 500 mg/jour ont été nécessaires chez certains patients pour atteindre la réponse désirée.
- – Traitement en association AVEC le valproate (inhibiteur de la glucuronisation de la lamotrigine – voir rubrique Interactions) :
Cette posologie doit être utilisée avec le valproate sans tenir compte de tout autre traitement concomitant.- . Semaines 1 + 2 : 12,5 mg/jour (donné par prise de 25 mg 1 jour sur 2).
- . Semaines 3 + 4 : 25 mg/jour (une prise par jour).
- . Posologie habituelle d’entretien : 100 – 200 mg/ jour (en 1 ou 2 prises par jour). Pour atteindre le niveau d’entretien, les doses doivent être augmentées par paliers maximum de 25 à 50 mg toutes les 1 à 2 semaines jusqu’à atteindre la réponse optimale.
- – Traitement en association SANS le valproate et AVEC inducteurs de la glucuronisation de la lamotrigine (voir rubrique Interactions) :
Cette posologie doit être utilisée sans le valproate mais avec : phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital, primidone, rifampicine, lopinavir/ritonavir.- . Semaines 1 + 2 : 50 mg/jour (une prise par jour).
- . Semaines 3 + 4 : 100 mg/jour (en 2 prises par jour).
- . Posologie habituelle d’entretien : 200 – 400 mg/jour (en 2 prises par jour). Pour atteindre le niveau d’entretien, les doses doivent être augmentées par paliers maximum de 100 mg toutes les 1 à 2 semaines jusqu’à atteindre la réponse optimale. 700 mg/jour ont été nécessaires chez certains patients pour atteindre la réponse désirée.
- – Traitement en association SANS le valproate et SANS inducteur de la glucuronisation de la lamotrigine (voir rubrique Interactions) :
Cette posologie doit être utilisée avec d’autres médicaments qui n’inhibent ou n’induisent pas significativement la glucuronisation de la lamotrigine.- . Semaines 1 + 2 : 25 mg/jour (une prise par jour).
- . Semaines 3 + 4 : 50 mg/ jour (une prise par jour).
- . Posologie habituelle d’entretien : 100 – 200 mg/ jour (en 1 ou 2 prises par jour). Pour atteindre le niveau d’entretien, les doses doivent être augmentées par paliers maximum de 50 à 100 mg toutes les 1 à 2 semaines jusqu’à atteindre la réponse optimale.
- Chez les patients prenant des médicaments dont l’interaction pharmacocinétique avec la lamotrigine n’est pas connue actuellement (voir rubrique Interactions), la posologie recommandée de lamotrigine en cas d’association au valproate doit être appliquée.
- 2 / Enfants et adolescents âgés de 2 à 12 ans – recommandations posologiques dans l’épilepsie (dose quotidienne totale en mg/kg de poids corporel/jour)
– Monothérapie des absences typiques :
. Semaines 1 + 2 : 0,3 mg/kg/ jour (en une ou 2 prises par jour).- . Semaines 3 + 4 : 0,6 mg/kg/ jour (en une ou 2 prises par jour).
- . Posologie habituelle d’entretien : 1 – 10 mg/kg/ jour, néanmoins certains patients ont nécessité des doses supérieures (jusqu’à 15 mg/kg/ jour) pour atteindre la réponse désirée (en 1 ou 2 prises par jour). Pour atteindre la posologie d’entretien, les doses doivent être augmentées par paliers maximum de 0,6 mg/kg/jour toutes les 1 à 2 semaines jusqu’à atteindre la réponse optimale.
- – Traitement en association AVEC le valproate (inhibiteur de la glucuronisation de la lamotrigine – voir rubrique Interactions) :
Cette posologie doit être utilisée avec le valproate sans tenir compte de tout autre traitement concomitant.- . Semaines 1 + 2 : 0,15 mg/kg/jour* (une prise par jour).
- . Semaines 3 + 4 : 0,3 mg/kg/jour (une prise par jour).
- . Posologie habituelle d’entretien : 1 – 5 mg/kg/jour (en 1 ou 2 prises par jour). Pour atteindre la posologie d’entretien, les doses doivent être augmentées par paliers maximum de 0,3 mg/kg toutes les 1 à 2 semaines jusqu’à atteindre la réponse optimale avec une dose d’entretien maximale de 200 mg/jour.
- – Traitement en association SANS le valproate et AVEC inducteurs de la glucuronisation de la lamotrigine (voir rubrique Interactions) :
Cette posologie doit être utilisée sans le valproate mais avec : phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital, primidone, rifampicine, lopinavir/ritonavir.- . Semaines 1 + 2 : 0,6 mg/kg/ jour (en 2 prises par jour).
- . Semaines 3 + 4 : 1,2 mg/kg/jour (en 2 prises par jour).
- . Posologie habituelle d’entretien : 5 – 15 mg/kg/ jour (en 1 ou 2 prises par jour). Pour atteindre la posologie d’entretien, les doses doivent être augmentées par paliers maximum de 1,2 mg/kg toutes les 1 à 2 semaines jusqu’à atteindre la réponse optimale avec une dose d’entretien maximale de 400 mg/jour.
- – Traitement en association SANS le valproate et SANS inducteur de la glucuronisation de la lamotrigine (voir rubrique Interactions) :
Cette posologie doit être utilisée avec d’autres médicaments qui n’inhibent ou n’induisent pas significativement la glucuronisation de la lamotrigine.- . Semaines 1 + 2 : 0,3 mg/kg/ jour (en 1 ou 2 prises par jour).
- . Semaines 3 + 4 : 0,6 mg/kg/jour (en 1 ou 2 prises par jour).
- . Posologie habituelle d’entretien : 1 – 10 mg/kg/jour (en 1 ou 2 prises par jour). Pour atteindre la posologie d’entretien, les doses doivent être augmentées par paliers maximum de 0,6 mg/kg toutes les 1 à 2 semaines jusqu’à atteindre la réponse optimale avec une dose d’entretien maximale de 200 mg/jour.
- Chez les patients prenant des médicaments dont l’interaction pharmacocinétique avec la lamotrigine n’est pas connue actuellement (voir rubrique Interactions), la posologie recommandée de lamotrigine en cas d’association au valproate doit être appliquée.
- * Si la posologie calculée quotidienne chez les patients prenant du valproate est de 1 mg ou plus mais inférieure à 2 mg, alors des comprimés de lamotrigine dosés à 2 mg peuvent être pris 1 jour sur 2 durant les 2 premières semaines. Chez les patients prenant du valproate, si la posologie calculée quotidienne est inférieure à 1 mg alors la lamotrigine ne doit pas être administrée.
- Afin de s’assurer que la dose thérapeutique est maintenue, le poids de l’enfant doit être contrôlé et la dose doit être revue en cas de modification du poids. Il est probable que les patients âgés de deux à six ans nécessitent une posologie d’entretien se situant vers la limite supérieure de l’intervalle recommandé.
- Si le contrôle de l’épilepsie est atteint avec un traitement en association, les AEs associés peuvent être arrêtés et les patients maintenus sous monothérapie par lamotrigine.
- 3 / Enfants de moins de 2 ans
Les données concernant la tolérance et l’efficacité de la lamotrigine en association à un autre traitement dans les crises partielles des enfants âgés de 1 mois à 2 ans sont limitées (voir rubrique Mises en garde et précautions d’emploi). Il n’y a aucune donnée chez les enfants de moins d’un mois. Par conséquent, l’utilisation de ce médicament n’est pas recommandée chez les enfants de moins de 2 ans. Néanmoins si cliniquement en fonction du besoin, la décision de traiter a été prise, voir les rubriques Mises en garde et précautions d’emploi, Pharmacodynamie et Pharmacocinétique.Troubles bipolaires
Le schéma d’escalade de dose et la posologie d’entretien recommandés chez les adultes de 18 ans et plus sont fournis ci-dessous. Le schéma de transition implique une augmentation posologique de la lamotrigine jusqu’à une posologie d’entretien à stabilisation sur six semaines après lesquelles les autres médicaments psychotropes et/ou AEs peuvent être arrêtés, si cela est indiqué cliniquement. Les ajustements posologiques suite à l’ajout d’autres médicaments psychotropes et/ou AEs sont également fournis ci-dessous . En raison du risque de rash, la dose initiale et les augmentations de doses suivantes ne doivent pas être dépassées (voir rubrique Mises en garde et précautions d’emploi).- 1 / Adultes de 18 ans et plus – augmentation posologique recommandée jusqu’à la posologie quotidienne totale d’entretien de stabilisation dans le traitement des troubles bipolaires
– Monothérapie avec la lamotrigine OU en association SANS valproate et SANS inducteurs de la glucuronisation de la lamotrigine (voir rubrique Interactions) :
Cette posologie doit être utilisée avec d’autres médicaments qui n’inhibent ou n’induisent pas significativement la glucuronisation de la lamotrigine.- . Semaines 1 + 2 : 25 mg/jour (une prise par jour).
- . Semaines 3 + 4 : 50 mg/jour (en 1 ou 2 prises par jour).
- . Semaine 5 : 100 mg/jour (en 1 ou 2 prises par jour).
- . Posologie cible de stabilisation (Semaine 6)* : 200 mg/jour – posologie cible habituelle pour une réponse optimale (en 1 ou 2 prises par jour). Des posologies dans un intervalle allant de 100 à 400 mg/jour ont été utilisées dans les essais cliniques.
- – Traitement en association AVEC le valproate (inhibiteur de la glucuronisation de la lamotrigine – voir rubrique Interactions) :
Cette posologie doit être utilisée avec le valproate sans tenir compte de tout autre traitement concomitant .- . Semaines 1 + 2 : 12,5 mg/jour (donné par prise de 25 mg 1 jour sur 2).
- . Semaines 3 + 4 : 25 mg/jour (une prise par jour).
- . Semaine 5 : 50 mg/jour (en 1 ou 2 prises par jour).
- . Posologie cible de stabilisation (Semaine 6)* : 100 mg/jour – posologie cible habituelle pour une réponse optimale (une fois par jour ou en 2 prises). Une posologie maximale de 200 mg/jour peut être utilisée selon la réponse clinique.
- – Traitement en association SANS le valproate et AVEC inducteurs de la glucuronisation de la lamotrigine (voir rubrique Interactions) :
Cette posologie doit être utilisée sans le valproate mais avec : phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital, primidone, rifampicine, lopinavir/ritonavir.- . Semaines 1 + 2 : 50 mg/jour (une prise par jour).
- . Semaines 3 + 4 : 100 mg/ jour (en 2 prises par jour).
- . Semaine 5 : 200 mg/ jour (en 2 prises par jour).
- . Posologie cible de stabilisation (Semaine 6)* : 300 mg/jour à la semaine 6, si nécessaire en augmentant jusqu’à la posologie cible habituelle de 400 mg/jour à la semaine 7, pour atteindre une réponse optimale (en 2 prises par jour).
- Chez les patients prenant des médicaments dont l’interaction pharmacocinétique avec la lamotrigine n’est pas connue actuellement (voir rubrique Interactions), la posologie recommandée de lamotrigine en cas d’association au valproate doit être appliquée.
- * La posologie cible de stabilisation variera selon la réponse clinique
2 / Adultes de 18 ans et plus – posologie totale quotidienne d’entretien de stabilisation suite à l’arrêt de médicaments associés dans le traitement des troubles bipolaires
Une fois que la posologie quotidienne d’entretien de stabilisation est atteinte, les autres médicaments peuvent être arrêtés comme indiqué ci-dessous.- – Arrêt du valproate (inhibiteur de la glucuronisation de la lamotrigine – voir rubrique Interactions), selon la posologie initiale de lamotrigine :
Lorsque le valproate est arrêté, doubler la posologie de stabilisation, sans dépasser une augmentation de 100 mg/semaine.- . Dose actuelle de stabilisation de la lamotrigine (avant l’arrêt) : 100 mg/jour. Semaine 1 (démarrage avec arrêt) : 200 mg/jour. Semaine 2, semaine 3 et suivantes * : maintenir cette posologie (200 mg/jour) (en 2 prises par jour).
- . Dose actuelle de stabilisation de la lamotrigine (avant l’arrêt) : 200 mg/jour. Semaine 1 (démarrage avec arrêt) : 300 mg/jour. Semaine 2. Semaine 3 et suivantes * : 400 mg/jour, maintenir cette posologie (400 mg/jour).
- – Arrêt des inducteurs de la glucuronisation de la lamotrigine (voir rubrique Interactions), selon la posologie initiale de lamotrigine :
Cette posologie doit être utilisée à l’arrêt des médicaments suivants : phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital, primidone, rifampicine, lopinavir/ritonavir.- . Dose actuelle de stabilisation de la lamotrigine (avant l’arrêt) : 400 mg/jour. Semaine 1 (démarrage avec arrêt) : 400 mg/jour. Semaine 2 : 300 mg/jour. Semaine 3 et suivantes * : 200 mg/jour.
- . Dose actuelle de stabilisation de la lamotrigine (avant l’arrêt) : 300 mg/jour. Semaine 1 (démarrage avec arrêt) : 300 mg/jour. Semaine 2 : 225 mg/jour. Semaine 3 et suivantes * : 150 mg/jour.
- . Dose actuelle de stabilisation de la lamotrigine (avant l’arrêt) : 200 mg/jour. Semaine 1 (démarrage avec arrêt) : 200 mg/jour. Semaine 2 : 150 mg/jour. Semaine 3 et suivantes * : 100 mg/jour.
- – Arrêt des médicaments qui N’inhibent ou N’induisent PAS significativement la glucuronisation de la lamotrigine (voir rubrique Interactions) :
Cette posologie doit être utilisée lorsque d’autres médicaments qui n’inhibent ou n’induisent pas significativement la glucuronisation sont arrêtés.- Maintenir la posologie cible atteinte durant l’escalade de dose (200 mg/jour ; en 2 prises) (intervalle posologique 100 à 400 mg/jour).
- Chez les patients prenant des médicaments dont l’interaction pharmacocinétique avec la lamotrigine n’est pas connue actuellement (voir rubrique Interactions), la posologie recommandée de lamotrigine en cas d’association au valproate doit être appliquée.
- * Les posologies peuvent être augmentées jusqu’à 400 mg/jour si besoin
3 / Adultes de 18 ans et plus – ajustement de posologie quotidienne de la lamotrigine suite à l’ajout de médicaments associés dans le traitement des troubles bipolaires
Il n’y a aucune expérience clinique dans l’ajustement de posologie quotidienne de la lamotrigine suite à l’ajout d’autres médicaments dans le traitement des troubles bipolaires.- Cependant, sur la base des études d’interactions avec d’autres médicaments, les recommandations suivantes peuvent être faites :
– Ajout du valproate (inhibiteur de la glucuronisation de la lamotrigine – voir rubrique Interactions), selon la posologie initiale de lamotrigine :
Cette posologie doit être utilisée avec le valproate sans tenir compte de tout autre traitement concomitant.- . Dose actuelle de stabilisation de la lamotrigine (avant l’ajout) : 200 mg/jour. Semaine 1 (démarrage avec l’ajout) : 100 mg/jour. Semaine 2, semaine 3 et suivantes : maintenir cette posologie (100 mg/jour).
- . Dose actuelle de stabilisation de la lamotrigine (avant l’ajout) : 300 mg/jour. Semaine 1 (démarrage avec l’ajout) : 150 mg/jour. Semaine 2, semaine 3 et suivantes : maintenir cette posologie (150 mg/jour).
- . Dose actuelle de stabilisation de la lamotrigine (avant l’ajout) : 400 mg/jour. Semaine 1 (démarrage avec l’ajout) : 200 mg/jour. Semaine 2, semaine 3 et suivantes : maintenir cette posologie (200 mg/jour).
- – Ajout d’inducteurs de la glucuronisation de la lamotrigine chez les patients NE prenant PAS de valproate (voir rubrique Interactions), selon la posologie initiale de lamotrigine :
Cette posologie doit être utilisée sans le valproate mais avec : phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital, primidone, rifampicine, lopinavir/ritonavir.- . Dose actuelle de stabilisation de la lamotrigine (avant l’ajout) : 200 mg/jour. Semaine 1 (démarrage avec l’ajout) : 200 mg/jour. Semaine 2 : 300 mg/jour. Semaine 3 et suivantes : 400 mg/jour.
- . Dose actuelle de stabilisation de la lamotrigine (avant l’ajout) : 150 mg/jour. Semaine 1 (démarrage avec l’ajout) : 150 mg/jour. Semaine 2 : 225 mg/jour. Semaine 3 et suivantes : 300 mg/jour.
- . Dose actuelle de stabilisation de la lamotrigine (avant l’ajout) : 100 mg/jour. Semaine 1 (démarrage avec l’ajout) : 100 mg/jour. Semaine 2 : 150 mg/jour. Semaine 3 et suivantes : 200 mg/jour.
- – Arrêt des médicaments qui N’inhibent ou N’induisent PAS significativement la glucuronisation de la lamotrigine (voir rubrique Interactions) :
Cette posologie doit être utilisée lorsque d’autres médicaments qui n’inhibent ou n’induisent pas significativement la glucuronisation sont arrêtés.- Maintenir la posologie cible atteinte durant l’escalade de dose (200 mg/jour; intervalle posologique 100 à 400 mg/jour).
- Chez les patients prenant des médicaments dont l’interaction pharmacocinétique avec la lamotrigine n’est pas connue actuellement (voir rubrique Interactions), la posologie recommandée en cas d’association au valproate doit être appliquée.
- 4 / Arrêt du traitement par lamotrigine chez les patients atteints de troubles bipolaires
Dans les essais cliniques, il n’y a eu aucune augmentation de l’incidence, de la sévérité ou du type d’effets indésirables suite à un arrêt brutal de la lamotrigine par comparaison avec le placebo. Par conséquent, les patients peuvent arrêter de prendre ce médicament sans étape préalable de réduction de la posologie.- 5 / Enfants et adolescents de moins de 18 ans
L’utilisation de la lamotrigine n’est pas recommandée chez les enfants de moins de 18 ans en raison de l’insuffisance des données concernant la tolérance et l’efficacité (voir rubrique Mises en garde et précautions d’emploi).Recommandations posologiques générales pour la lamotrigine chez les populations spéciales de patients
– Femmes sous contraception hormonale
L’utilisation de l’association éthinylestradiol/lévonorgestrel (30 µg/150 µg) multiplie environ par 2 la clairance de la lamotrigine, entraînant une diminution des taux de lamotrigine. Après titration, une augmentation de la posologie d’entretien de la lamotrigine (jusqu’à 2 fois la dose initiale) peut être nécessaire pour atteindre la réponse thérapeutique maximale.- Durant la semaine sans prise de pilule, un doublement des taux de lamotrigine a été observé. Des effets indésirables dose-dépendants ne peuvent être exclus. Il faut prendre en considération l’utilisation d’une contraception sans semaine sans prise de pilule, comme traitement de première intention (par exemple, contraceptifs hormonaux continus ou méthodes non-hormonales; voir rubriques Mises en garde et précautions d’emploi et Interactions).
- . Instauration d’une contraception hormonale chez les patientes prenant déjà une posologie d’entretien de la lamotrigine et NE prenant PAS d’inducteurs de la glucuronisation de la lamotrigine
La posologie d’entretien de la lamotrigine devra dans la plupart des cas être doublée (voir rubriques Mises en garde et précautions d’emploi et Interactions). Il est recommandé qu’à partir de l’instauration d’une contraception hormonale, la posologie de lamotrigine soit augmentée par paliers de 50 à 100 mg/jour toutes les semaines, selon la réponse clinique individuelle. Les posologies ne doivent pas dépasser ce seuil, à moins qu’en fonction de la réponse clinique des doses supérieures soient nécessaires. La mesure des concentrations sériques de lamotrigine avant et après l’instauration du contraceptif hormonal peut être envisagée pour confirmer que la concentration basale en lamotrigine a été maintenue. Si nécessaire, la posologie doit être adaptée. Chez les femmes prenant un contraceptif hormonal incluant une semaine de traitement inactif ( » semaine sans prise de pilule « ), un suivi du taux de lamotrigine sérique doit être effectué durant la 3ème semaine de traitement actif, c’est-à-dire du jour 15 à 21 du cycle de la pilule. C’est pourquoi il est préférable d’utiliser une contraception exempte de semaine sans prise de pilule, comme traitement de première intention (par exemple, des contraceptifs hormonaux continus ou des méthodes non-hormonales ; voir rubriques Mises en garde et précautions d’emploi et Interactions).- . Arrêt d’une contraception hormonale chez les patientes prenant déjà une posologie d’entretien de la lamotrigine et NE prenant PAS d’inducteurs de la glucuronisation de la lamotrigine
La posologie d’entretien de la lamotrigine devra dans la plupart des cas être diminuée de 50 % (voir rubriques Mises en garde et précautions d’emploi et Interactions). Il est recommandé de diminuer progressivement la dose quotidienne de lamotrigine par paliers de 50 à 100 mg chaque semaine (à un taux n’excédant pas 25% de la dose quotidienne totale par semaine) durant une période de 3 semaines, à moins que la réponse clinique indique le contraire. La mesure des concentrations sériques de lamotrigine avant et après l’arrêt du contraceptif hormonal peut être envisagée, pour confirmer que la concentration basale en lamotrigine a été maintenue. Chez les femmes souhaitant arrêter la prise d’un contraceptif hormonal incluant une semaine de traitement inactif ( » semaine sans prise de pilule « ), un suivi du taux de lamotrigine sérique doit être effectué durant la 3ème semaine active de traitement, c’est-à-dire du jour 15 à 21 du cycle de la pilule. Des échantillons destinés à l’évaluation des taux de lamotrigine après l’arrêt permanent de la pilule contraceptive ne doivent pas être collectés durant la 1ère semaine suivant l’arrêt de la pilule.- . Instauration de la lamotrigine chez les patientes prenant déjà une contraception hormonale
Les augmentations posologiques doivent suivre les recommandations posologiques normales décrites dans les tableaux.- . Instauration et arrêt d’une contraception hormonale chez les patientes prenant déjà une posologie d’entretien de la lamotrigine et PRENANT des inducteurs de la glucuronisation de la lamotrigine
Un ajustement à la posologie recommandée d’entretien de lamotrigine peut ne pas être nécessaire.- – Sujets âgés (plus de 65 ans)
Aucune adaptation posologique à partir du schéma recommandé n’est requise. La pharmacocinétique de la lamotrigine dans cette population ne diffère pas significativement de la population adulte non-âgée (voir rubrique Pharmacocinétique).- – Insuffisant rénal
Des précautions doivent être prises lorsque la lamotrigine est administrée à des patients insuffisants rénaux. Pour les patients en stade terminal d’insuffisance rénale, les posologies initiales de lamotrigine doivent se baser sur celles des traitements concomitants de ces patients ; des posologies d’entretien plus faibles peuvent être efficaces pour les patients ayant une insuffisance rénale fonctionnelle significative (voir rubriques Mises en garde et précautions d’emploi et Pharmacocinétique).- – Insuffisant hépatique
Les posologies initiales, d’augmentation et d’entretien doivent généralement être réduites d’approximativement 50% chez les patients ayant une insuffisance hépatique modérée (Child-Pugh de grade B) et de 75 % chez les insuffisants hépatiques sévères (Child-Pugh de grade C). Les augmentations posologiques et les posologies d’entretien doivent être ajustées en fonction de la réponse clinique (voir rubrique Pharmacocinétique). - Si la posologie calculée de lamotrigine (par exemple pour le traitement d’enfants atteints d’épilepsie ou des patients ayant une insuffisance hépatique) ne correspond pas à un nombre entier de comprimé(s), la dose devant être administrée est égale à l’unité inférieure du nombre de comprimé(s) entier(s).Réintroduction du traitement
Absolue(s) :
- Hypersensibilité à l’un des composants
- Risque d’éruption cutanée sévère
Des effets indésirables cutanés ont été signalés, ils sont généralement survenus dans les 8 premières semaines après l’instauration du traitement par la lamotrigine. - Si la majorité des éruptions sont bénignes et transitoires, des éruptions cutanées graves nécessitant une hospitalisation et un arrêt de la lamotrigine ont également été rapportées. Cela inclut des éruptions pouvant mettre en jeu le pronostic vital, comme le syndrome de Stevens-Johnson et le syndrome de Lyell (nécrolyse épidermique toxique) (voir rubrique Effets indésirables).
- Chez les adultes recrutés dans les essais utilisant les recommandations posologiques actuelles de la lamotrigine, l’incidence des éruptions cutanées graves est environ 1 pour 500 patients épileptiques. Environ la moitié de ces cas ont été rapportés comme étant des syndromes de Stevens-Johnson (1 pour 1000). Dans les essais cliniques chez les patients atteints de troubles bipolaires, l’incidence des éruptions cutanées graves est d’environ 1 pour 1000.
- Ce risque d’éruptions cutanées graves est plus élevé chez l’enfant que chez l’adulte. Les données disponibles issues de nombreux essais cliniques suggèrent que l’incidence des éruptions ayant conduit à une hospitalisation chez des enfants épileptiques soit de l’ordre de 1 pour 300 à 1 pour 100.
- Chez les enfants, l’aspect initial d’une éruption cutanée peut faire penser à une infection, les médecins doivent envisager l’éventualité d’une réaction au traitement par la lamotrigine chez les enfants développant des symptômes d’éruptions cutanées et de fièvre durant les huit premières semaines de traitement.
- De plus, le risque global d’éruptions semble être fortement lié à :
. des posologies initiales de lamotrigine élevées et dépassant le schéma d’escalade de dose recommandée du traitement par la lamotrigine (voir rubrique Posologie)
. l’utilisation concomitante de valproate (voir rubrique Posologie). - Des précautions sont également exigées lors du traitement de patients ayant des antécédents d’allergie ou d’éruptions avec d’autres AEs étant donné que la fréquence d’éruptions cutanées non-sévères après un traitement par la lamotrigine a été environ trois fois plus élevée chez ces patients que chez ceux n’ayant pas de tels antécédents.
- Tous les patients (adultes et enfants) qui développent une éruption doivent être rapidement évalués et ce médicament doit être arrêté immédiatement à moins que l’éruption ne soit clairement pas liée à la lamotrigine. Il est recommandé de ne pas réintroduire ce médicament chez les patients l’ayant interrompu en raison d’une éruption associée à un traitement antérieur par la lamotrigine, à moins que le bénéfice potentiel ne dépasse clairement le risque.
- L’éruption cutanée a également été rapportée dans le cadre d’un syndrome d’hypersensibilité associé à un tableau variable de symptômes systémiques incluant fièvre, adénopathies, oedèmes de la face et anomalies hématologiques et hépatiques (voir rubrique Effets indésirables). Le syndrome d’expression clinique variable peut, rarement, conduire à une coagulation intra-vasculaire disséminée (CIVD) et à une défaillance multiviscérale. Il est important de noter que des réactions précoces d’hypersensibilité (par exemple fièvre, adénopathies,) peuvent être observées alors qu’une éruption cutanée n’est pas évidente. Si ces signes et symptômes surviennent le patient doit alors être immédiatement examiné et ce médicament interrompu si une autre étiologie ne peut être établie.
- Risque de syndrome de Stevens-Johnson ou de syndrome de Lyell
Des effets indésirables cutanés ont été signalés, ils sont généralement survenus dans les 8 premières semaines après l’instauration du traitement par la lamotrigine. - Si la majorité des éruptions sont bénignes et transitoires, des éruptions cutanées graves nécessitant une hospitalisation et un arrêt de la lamotrigine ont également été rapportées. Cela inclut des éruptions pouvant mettre en jeu le pronostic vital, comme le syndrome de Stevens-Johnson et le syndrome de Lyell (nécrolyse épidermique toxique) (voir rubrique Effets indésirables).
- Chez les adultes recrutés dans les essais utilisant les recommandations posologiques actuelles de la lamotrigine, l’incidence des éruptions cutanées graves est environ 1 pour 500 patients épileptiques. Environ la moitié de ces cas ont été rapportés comme étant des syndromes de Stevens-Johnson (1 pour 1000). Dans les essais cliniques chez les patients atteints de troubles bipolaires, l’incidence des éruptions cutanées graves est d’environ 1 pour 1000.
- Ce risque d’éruptions cutanées graves est plus élevé chez l’enfant que chez l’adulte. Les données disponibles issues de nombreux essais cliniques suggèrent que l’incidence des éruptions ayant conduit à une hospitalisation chez des enfants épileptiques soit de l’ordre de 1 pour 300 à 1 pour 100.
- Chez les enfants, l’aspect initial d’une éruption cutanée peut faire penser à une infection, les médecins doivent envisager l’éventualité d’une réaction au traitement par la lamotrigine chez les enfants développant des symptômes d’éruptions cutanées et de fièvre durant les huit premières semaines de traitement.
- De plus, le risque global d’éruptions semble être fortement lié à :
. des posologies initiales de lamotrigine élevées et dépassant le schéma d’escalade de dose recommandée du traitement par la lamotrigine (voir rubrique Posologie)
. l’utilisation concomitante de valproate (voir rubrique Posologie). - Des précautions sont également exigées lors du traitement de patients ayant des antécédents d’allergie ou d’éruptions avec d’autres AEs étant donné que la fréquence d’éruptions cutanées non-sévères après un traitement par la lamotrigine a été environ trois fois plus élevée chez ces patients que chez ceux n’ayant pas de tels antécédents.
- Tous les patients (adultes et enfants) qui développent une éruption doivent être rapidement évalués et ce médicament doit être arrêté immédiatement à moins que l’éruption ne soit clairement pas liée à la lamotrigine. Il est recommandé de ne pas réintroduire ce médicament chez les patients l’ayant interrompu en raison d’une éruption associée à un traitement antérieur par la lamotrigine, à moins que le bénéfice potentiel ne dépasse clairement le risque.
- L’éruption cutanée a également été rapportée dans le cadre d’un syndrome d’hypersensibilité associé à un tableau variable de symptômes systémiques incluant fièvre, adénopathies, oedèmes de la face et anomalies hématologiques et hépatiques (voir rubrique Effets indésirables). Le syndrome d’expression clinique variable peut, rarement, conduire à une coagulation intra-vasculaire disséminée (CIVD) et à une défaillance multiviscérale. Il est important de noter que des réactions précoces d’hypersensibilité (par exemple fièvre, adénopathies,) peuvent être observées alors qu’une éruption cutanée n’est pas évidente. Si ces signes et symptômes surviennent le patient doit alors être immédiatement examiné et ce médicament interrompu si une autre étiologie ne peut être établie.
- Risque de coagulation intravasculaire disséminée
– Des réactions d’hypersensibilité : fièvre, éruption cutanée (parfois sévère avec syndrome de Lyell ou Stevens-Johnson), atteinte hépatique, altération de la fonction rénale, atteinte hématologique, adénopathies, oedèmes de la face, conjonctivites, ont été rapportées. - – Ce syndrome d’hypersensibilité générale d’expression clinique variable peut conduire, dans de rares cas, à une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) et à une défaillance multiviscérale.
- – Il est important de noter que des réactions précoces d’hypersensibilité (fièvre et adénopathies, conjonctivite) peuvent être annonciatrices d’une éruption cutanée sévère alors que les premiers symptômes cutanés ne sont pas encore observés.
- – Devant un patient présentant un signe précoce évocateur d’hypersensibilité, il est recommandé de :
. l’évaluer cliniquement,
. interrompre immédiatement le traitement si aucune autre étiologie ne peut être établie,
. pratiquer une numération formule sanguine et un bilan hépatique. - Toxidermie aux anticonvulsivants, antécédent (de)
Des précautions sont également exigées lors du traitement de patients ayant des antécédents d’allergie ou d’éruptions avec d’autres AEs étant donné que la fréquence d’éruptions cutanées non-sévères après un traitement par la lamotrigine a été environ trois fois plus élevée chez ces patients que chez ceux n’ayant pas de tels antécédents. - Risque de syndrome d’hypersensibilité
L’éruption cutanée a également été rapportée dans le cadre d’un syndrome d’hypersensibilité associé à un tableau variable de symptômes systémiques incluant fièvre, adénopathies, oedèmes de la face et anomalies hématologiques et hépatiques (voir rubrique Effets indésirables). Le syndrome d’expression clinique variable peut, rarement, conduire à une coagulation intra-vasculaire disséminée (CIVD) et à une défaillance multiviscérale. Il est important de noter que des réactions précoces d’hypersensibilité (par exemple fièvre, adénopathies,) peuvent être observées alors qu’une éruption cutanée n’est pas évidente. Si ces signes et symptômes surviennent le patient doit alors être immédiatement examiné et ce médicament interrompu si une autre étiologie ne peut être établie.. - Risque suicidaire
Des idées et comportements suicidaires ont été rapportés chez des patients traités par des AEs dans plusieurs indications. Une méta-analyse d’essais randomisés, contrôlés contre placebo portant sur des AEs a également montré une légère augmentation du risque d’idées et de comportements suicidaires. Les causes de ce risque ne sont pas connues et les données disponibles n’excluent pas la possibilité d’une augmentation de ce risque pour la lamotrigine. - Par conséquent les patients doivent être étroitement surveillés pour tout signe d’idées et de comportements suicidaires et un traitement approprié doit être envisagé. Il doit être recommandé aux patients (et à leur personnel soignant) de demander un avis médical en cas de survenue de signes d’idées et de comportements suicidaires.
- Les patients atteints de troubles bipolaires peuvent avoir une aggravation de leurs symptômes dépressifs et/ou l’émergence d’idées ou de comportements suicidaires qu’ils prennent ou non des médicaments pour les troubles bipolaires, y compris ce médicament.
- De ce fait, les patients sous lamotrigine pour des troubles bipolaires doivent être étroitement surveillés pour toute aggravation clinique (incluant le développement de nouveaux symptômes) et pour des idées et comportements suicidaires, particulièrement à l’instauration du traitement, ou lors de modifications posologiques.
- Certains patients, tels que ceux ayant des antécédents d’idées ou comportements suicidaires, les jeunes adultes, et ceux exprimant un degré significatif d’idées suicidaires avant le début du traitement, peuvent être plus à risque de pensées suicidaires ou de tentatives de suicide, et doivent faire l’objet d’une surveillance attentive pendant le traitement.
- Il faut envisager un changement du schéma posologique voire un éventuel arrêt du médicament, chez les patients ayant une aggravation clinique (incluant le développement de nouveaux symptômes) et/ou l’émergence d’idées/comportements suicidaires, particulièrement si ses symptômes sont sévères, surviennent brutalement ou ne faisaient pas partie des symptômes présentés par le patient.
- – Enfants et adolescents de moins de 18 ans :
Le traitement par anti-dépresseurs est associé à une augmentation des idées et comportements suicidaires chez les enfants et les adolescents atteints de troubles dépressifs majeurs et d’autres troubles psychiatriques. - Traitement prolongé
La lamotrigine est un faible inhibiteur de la dihydrofolate réductase et pourrait donc interférer avec le métabolisme des folates lors d’un traitement à long terme (voir rubrique Grossesse et allaitement). - Toutefois, dans le cadre d’une utilisation prolongée, la lamotrigine n’a pas induit de changements significatifs de la concentration en hémoglobine, du volume globulaire moyen, ou des concentrations en folates du sérum ou des hématies pendant un an, ni de changements significatifs de la concentration en folates des hématies pendant 5 ans.
- Insuffisance rénale
Chez les insuffisants rénaux en stade terminal, des études en administration unique n’ont pas révélé de modifications significatives des concentrations plasmatiques en lamotrigine. Cependant une accumulation du métabolite glucuronoconjugué est à prévoir et des précautions d’emploi doivent donc être prises pour le traitement de ces patients. - Respecter la dose cumulative maximale
Ce médicament ne doit pas être administré aux patients déjà traités par toute autre préparation contenant de la lamotrigine sans consultation médicale. - Enfant de moins de 15 ans
Il n’existe aucune donnée sur l’effet de la lamotrigine sur la croissance, la maturation sexuelle et les développements cognitifs, émotionnels et comportementaux des enfants. - Traitement à arrêter progressivement
Comme avec d’autres AEs, l’arrêt brutal de ce médicament peut provoquer des crises par un effet rebond. La posologie de ce médicament doit être progressivement réduite sur une période de deux semaines, sauf s’il s’agit de problèmes de tolérance (par exemple éruption cutanée) nécessitant un arrêt brutal du traitement. - Risque d’aggravation de l’épilepsie
D’après des données issues de la littérature, des crises convulsives sévères incluant l’état de mal peuvent conduire à une rhabdomyolyse, une défaillance multiviscérale et une coagulation intra-vasculaire disséminée pouvant parfois conduire au décès. - Des cas similaires sont survenus en association avec l’utilisation de lamotrigine.
- Une aggravation clinique significative de la fréquence des crises peut être observée au lieu d’une amélioration de celle-ci. Chez les patients présentant plusieurs types de crise, le bénéfice observé sur le contrôle d’un type de crise doit être pondéré face à une aggravation d’un autre type de crise.
- Les crises myocloniques peuvent être aggravées par la lamotrigine.
- Les données suggèrent que les réponses au traitement lors d’une association à des inducteurs enzymatiques sont moindres comparées à une association à des médicaments anti-épileptiques non inducteurs enzymatiques. La cause en est mal connue.
- Risque d’échec du traitement
Chez les enfants prenant de la lamotrigine pour le traitement d’absences typiques, l’efficacité peut ne pas se maintenir chez tous les patients. - Administrer entier
Les comprimés dispersibles ou à croquer de ce médicament peuvent être croqués ou dissous dans un petit volume d’eau (assez pour recouvrir tout le comprimé) ou avalés en entier avec un peu d’eau. - Nourrisson de moins de 2 ans
Les données concernant la tolérance et l’efficacité de la lamotrigine en association à un autre traitement dans les crises partielles des enfants âgés de 1 mois à 2 ans sont limitées (voir rubrique Mises en garde et précautions d’emploi). Il n’y a aucune donnée chez les enfants de moins d’un mois. Par conséquent, l’utilisation de ce médicament n’est pas recommandée chez les enfants de moins de 2 ans. Néanmoins si cliniquement en fonction du besoin, la décision de traiter a été prise, voir les rubriques Mises en garde et précautions d’emploi, Pharmacodynamie et Pharmacocinétique. - Insuffisance hépatique
Les posologies initiales, d’augmentation et d’entretien doivent généralement être réduites d’approximativement 50% chez les patients ayant une insuffisance hépatique modérée (Child-Pugh de grade B) et de 75 % chez les insuffisants hépatiques sévères (Child-Pugh de grade C). Les augmentations posologiques et les posologies d’entretien doivent être ajustées en fonction de la réponse clinique (voir rubrique Pharmacocinétique). - Interaction phytothérapique : millepertuis
– Niveau de gravité :
Contre-indication
– Nature du risque :
Risque de diminution des concentrations plasmatiques et de l’efficacité de l’anticonvulsivant.
- Voir banque Interactions Médicamenteuses
Grossesse :
- Risque lié aux antiépileptiques en général
Un avis spécialisé doit être donné aux femmes épileptiques en âge de procréer. La nécessité d’un traitement par AEs doit être réévaluée lorsqu’une femme envisage une grossesse. Chez les femmes traitées pour une épilepsie, un arrêt brutal du traitement par des AEs doit être évité car cela peut entraîner la réapparition de crises dont les conséquences pour la mère et le foetus peuvent être graves.- Chez les enfants nés de mères traitées par AEs, le risque de malformations congénitales est augmenté d’un facteur 2 à 3 comparé à l’incidence attendue dans la population générale d’approximativement 3%. Les malformations les plus fréquemment rapportées sont les fentes labiales, des malformations cardiovasculaires et des anomalies de fermeture du tube neural.
- Un traitement par plusieurs AEs est associé à un risque plus élevé de malformations congénitales qu’une monothérapie aussi la monothérapie doit être privilégiée à chaque fois que cela est possible.Risque lié à la lamotrigine
– Grossesse
Des études épidémiologiques impliquant au total environ 2000 femmes exposées à la lamotrigine en monothérapie durant la grossesse ne peuvent exclure un risque accru de malformations congénitales. Un registre a rapporté une augmentation de l’incidence des fentes labio-palatines. Les données d’autres registres n’ont pas confirmé ce résultat. Les études chez l’animal ont montré une toxicité sur le développement (voir rubrique Données de sécurité préclinique).- Si un traitement par lamotrigine est considéré comme nécessaire durant la grossesse, la dose thérapeutique la plus faible est recommandée.
- La lamotrigine a un léger effet inhibiteur sur l’acide dihydrofolique réductase et pourrait par conséquent théoriquement conduire à un risque accru de préjudices embryofoetaux par diminution des taux d’acide folique (voir rubrique Mises en garde et précautions d’emploi). La prise d’acide folique doit être envisagée lorsqu’une grossesse est prévue et durant le début de la grossesse.
- Les changements physiologiques durant la grossesse peuvent modifier les concentrations de lamotrigine et/ou son effet thérapeutique. Des cas de diminution des taux plasmatiques de lamotrigine durant la grossesse ont été rapportés avec un risque potentiel de perte de contrôle des crises. Après la naissance, les taux de lamotrigine peuvent augmenter rapidement avec un risque d’effets indésirables dose-dépendants. Par conséquent les concentrations sériques de lamotrigine doivent être surveillées avant, pendant et après la grossesse, tout comme rapidement après la naissance. Si nécessaire, la dose doit être adaptée pour maintenir la concentration sérique de la lamotrigine au même niveau que pendant la grossesse, ou adaptée à la réponse clinique. De plus, les effets indésirables dose-dépendants doivent être surveillés après la naissance.
- – Fertilité
Des études effectuées chez l’animal n’ont pas mis en évidence une toxicité sur la reproduction (voir rubrique Données de sécurité préclinique). - Chez les enfants nés de mères traitées par AEs, le risque de malformations congénitales est augmenté d’un facteur 2 à 3 comparé à l’incidence attendue dans la population générale d’approximativement 3%. Les malformations les plus fréquemment rapportées sont les fentes labiales, des malformations cardiovasculaires et des anomalies de fermeture du tube neural.
Allaitement :
- Les données indiquent que la lamotrigine passe dans le lait maternel. Chez certains nourrissons allaités, les concentrations sériques de lamotrigine ont atteint des niveaux auxquels des effets pharmacologiques peuvent survenir.
- Les bénéfices potentiels de l’allaitement doivent être pesés face au risque potentiel de survenue d’effets indésirables chez le nourrisson. Si une femme décide d’allaiter son enfant pendant qu’elle est traitée par lamotrigine, il faudra surveiller les effets indésirables chez le nourrisson.
- En raison de la variabilité de la réponse individuelle à tous les traitements par AE, les patients prenant ce médicament pour traiter leur épilepsie doivent consulter leur médecin sur les questions particulières liées à la conduite et à l’épilepsie.
- Les effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines n’ont pas été étudiés. Deux études chez des volontaires ont montré que l’effet de la lamotrigine sur la coordination motrice visuelle fine, les mouvements oculaires, le balancement du corps et les effets sédatifs subjectifs ne sont pas différents par rapport au placebo. Dans les essais cliniques avec la lamotrigine les évènements indésirables à caractère neurologique tels que des sensations vertigineuses et une diplopie ont été rapportés. Par conséquent, les patients doivent voir dans quelle mesure le traitement par ce médicament les affecte avant de conduire ou d’utiliser une machine.
- Neutropénie (Très rare)
- Leucopénie (Très rare)
- Anémie (Très rare)
- Thrombopénie (Très rare)
- Pancytopénie (Très rare)
- Anémie aplastique (Très rare)
- Agranulocytose (Très rare)
- Adénopathie
- Syndrome d’hypersensibilité (Très rare)
- Agressivité (Fréquent)
- Irritabilité (Fréquent)
- Confusion mentale (Très rare)
- Hallucination (Très rare)
- Tics (Très rare)
- Céphalée (Très fréquent)
- Somnolence
- Sensation de vertige
- Tremblement (Fréquent)
- Insomnie (Fréquent)
- Ataxie
- Nystagmus
- Agitation
- Instabilité (Très rare)
- Mouvement anormal (Très rare)
- Maladie de Parkinson (aggravation) (Très rare)
- Maladie de parkinson.
- Maladie de parkinson.
- Syndrome extrapyramidal (Très rare)
- Mouvement choréoathétosique (Très rare)
- Méningite aseptique
- Diplopie
- Vision floue
- Conjonctivite (Rare)
- Nausée
- Vomissement
- Diarrhée (Fréquent)
- Insuffisance hépatique (Très rare)
- Bilan hépatique (anomalie) (Très rare)
- Eruption cutanée (Très fréquent)
- Syndrome de Stevens-Johnson (Rare)
- Syndrome de Lyell (Très rare)
- Syndrome lupique (Très rare)
- Fatigue (Fréquent)
- Hyposialie (Fréquent)
- Douleur articulaire (Fréquent)
- Douleur (Fréquent)
- Dorsalgie (Fréquent)
-
Classement ATC :
N03AX09 / LAMOTRIGINE
-
Classement Vidal :
Antiépileptique Neurologie (Lamotrigine)
Normothymique : lamotrigine
Liste I
-
CIP : 3928257 (LAMOTRIGINE TEVA 50 mg cp à croquer/dispers : Plaq/30).
- Disponibilité : officines
Remboursé à 65 %, Agréé aux collectivités
Téva Santé
Liste Des Sections Les Plus Importantes :
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- Medicaments injectables
- Traitement D’Urgence
- Guide Infirmier Des Examens De Laboratoire
- Infirmiers En Urgences
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