GLUCOPHAGE® poudre pour solution buvable

metformine

FORMES et PRÉSENTATIONS

Poudre pour solution buvable à 500 mg, à 850 mg et à 1000 mg (blanche, inodore) : Sachets-dose, boîtes de 30.

COMPOSITION

	p sachet
Metformine (DCI) chlorhydrate	500 mg
ou	850 mg
ou	1000 mg
(soit en metformine : 390 mg/sachet pdre à 500 mg ; 662,9 mg/sachet pdre à 850 mg ; 780 mg/sachet pdre à 1000 mg)

Excipients (communs) : acésulfame potassique, aspartam (E 951), acide citrique anhydre, érythritol, amidon de maïs, pullulane Pl-20.

INDICATIONS

Traitement du diabète de type 2, en particulier en cas de surcharge pondérale, lorsque le régime alimentaire et l’exercice physique ne sont pas suffisants pour rétablir l’équilibre glycémique.

Chez l’adulte, Glucophage peut être utilisé en monothérapie ou en association avec d’autres antidiabétiques oraux ou avec l’insuline.
Chez l’enfant de plus de 10 ans et l’adolescent, Glucophage peut être utilisé en monothérapie ou en association avec l’insuline.

Une réduction des complications liées au diabète a été observée chez des patients adultes diabétiques de type 2 en surcharge pondérale traités par la metformine en première intention, après échec du régime alimentaire (cf Pharmacodynamie).

POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION

Adultes :

En monothérapie ou en association avec d’autres antidiabétiques oraux :

La posologie initiale habituelle est de 500 mg ou de 850 mg de chlorhydrate de metformine, 2 ou 3 fois par jour, administrés au cours ou à la fin des repas.
Au bout de 10 à 15 jours, la posologie sera adaptée en fonction de la glycémie.
Une augmentation progressive de la posologie peut permettre d’améliorer la tolérance gastro-intestinale.
La dose maximale recommandée de chlorhydrate de metformine est de 3 g par jour, en 3 prises distinctes.
Si une substitution à un autre antidiabétique oral est envisagée, il convient d’arrêter le traitement précédent et de le substituer par la metformine à la posologie indiquée ci-dessus.

Coût du traitement journalier : 0,16 (2 × 500 mg) à 0,40 euro(s) (3 × 1000 mg).

En association avec l’insuline :

La metformine et l’insuline peuvent être associées afin d’obtenir un meilleur contrôle glycémique.
La posologie initiale habituelle de chlorhydrate de metformine est de 500 mg ou de 850 mg, 2 ou 3 fois par jour, et la dose d’insuline sera adaptée en fonction de la glycémie.

Sujets âgés :: Compte tenu de la diminution éventuelle de la fonction rénale chez le sujet âgé, la posologie de metformine doit être adaptée à la fonction rénale, et un contrôle régulier de celle-ci est nécessaire (cf Mises en garde et Précautions d’emploi).

Enfants et adolescents :

En monothérapie ou en association avec l’insuline :

Glucophage peut être utilisé chez l’enfant de plus de 10 ans et chez l’adolescent.
La posologie initiale habituelle est de 500 mg ou de 850 mg de chlorhydrate de metformine, 1 fois par jour, administrés au cours ou à la fin des repas.
Après 10 à 15 jours, la posologie doit être ajustée en fonction de la glycémie. Une augmentation progressive de la posologie peut permettre d’améliorer la tolérance gastro-intestinale. La dose maximale recommandée de metformine est de 2 g par jour, en 2 ou 3 prises.

Coût du traitement journalier : 0,08 (1 × 500 mg) à 0,27 euro(s) (2 × 1000 mg).

Préparation :: Verser la poudre dans un verre et ajouter 150 ml d’eau afin d’obtenir une solution limpide à légèrement opalescente. La solution doit être avalée immédiatement après avoir été préparée. Si nécessaire, remuer la solution.

CONTRE-INDICATIONS

Hypersensibilité à la metformine ou à l’un des excipients.
Diabète acidocétosique, précoma diabétique.
Insuffisance rénale ou altération de la fonction rénale (clairance de la créatinine < 60 ml/min).
Affections aiguës susceptibles d’altérer la fonction rénale, telles que : déshydratation, infection grave, choc.
Maladie aiguë ou chronique pouvant entraîner une hypoxie tissulaire, telle que : insuffisance cardiaque ou respiratoire, infarctus du myocarde récent, choc.
Insuffisance hépatocellulaire, intoxication alcoolique aiguë, alcoolisme.

MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Acidose lactique :: L’acidose lactique est une complication métabolique rare mais grave (mortalité élevée en l’absence de traitement précoce), qui peut survenir en cas d’accumulation de metformine. Des cas d’acidose lactique rapportés chez des patients traités par la metformine sont survenus principalement chez des patients diabétiques souffrant d’une insuffisance rénale significative. L’incidence de l’acidose lactique peut et doit être réduite par une évaluation des autres facteurs de risque associés, tels qu’un diabète mal équilibré, une cétose, un jeûne prolongé, l’éthylisme, une insuffisance hépatocellulaire, ainsi que toute affection associée à une hypoxie.

Diagnostic :: Le risque d’acidose lactique doit être pris en compte en cas de signes non spécifiques tels que des crampes musculaires avec troubles digestifs de type douleurs abdominales et une asthénie sévère.; Ces signes peuvent être suivis d’une dyspnée acidosique, de douleurs abdominales, d’une hypothermie et d’un coma. Le diagnostic biologique repose sur une diminution du pH sanguin, une lactacidémie supérieure à 5 mmol/l, et sur une augmentation du trou anionique et du rapport lactates/pyruvates. En cas de suspicion d’acidose métabolique, il convient d’arrêter la metformine et d’hospitaliser le malade d’urgence (cf Surdosage).

Fonction rénale :

Dans la mesure où la metformine est éliminée par le rein, la clairance de la créatinine (qui peut être estimée à partir des taux sériques de créatinine à l’aide de la formule de Cockcroft et Gault) doit être mesurée avant la mise en place du traitement, et contrôlée ensuite régulièrement :

Au moins 1 fois par an chez les sujets présentant une fonction rénale normale.
Au moins 2 à 4 fois par an chez les patients dont la clairance de la créatinine est à la limite inférieure de la normale, ainsi que chez les sujets âgés.

Chez le sujet âgé, une diminution de la fonction rénale est fréquente et asymptomatique. Des précautions particulières doivent être observées lorsque la fonction rénale est susceptible de s’altérer, comme par exemple lors de la mise en place d’un traitement antihypertenseur ou diurétique, ainsi qu’au début d’un traitement par un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS).

Administration de produits de contraste iodés :: L’administration intravasculaire de produits de contraste iodés au cours d’explorations radiologiques peut entraîner une insuffisance rénale. Cela peut induire une accumulation de metformine et exposer à un risque d’acidose lactique. En conséquence, la metformine doit être arrêtée avant ou au moment de l’examen, pour n’être réintroduite que 48 heures après, et seulement après s’être assuré de la normalité de la fonction rénale (cf Interactions).

Intervention chirurgicale :: La metformine doit être interrompue 48 heures avant une intervention chirurgicale programmée sous anesthésie générale, rachidienne ou péridurale. Le traitement ne pourra être réintroduit que 48 heures après l’intervention ou la reprise de l’alimentation par voie orale, et seulement après s’être assuré de la normalité de la fonction rénale.

Enfants et adolescents :: Le diagnostic d’un diabète de type 2 doit être confirmé avant d’initier le traitement par la metformine.; Aucun effet de la metformine sur la croissance et la puberté n’a été détecté au cours des études cliniques contrôlées d’une durée d’un an, mais aucune donnée à long terme sur ces points spécifiques n’est disponible. De ce fait, chez les enfants traités, et particulièrement chez les enfants prépubères, une surveillance attentive des effets de la metformine sur ces paramètres est recommandée.

Enfants âgés de 10 à 12 ans :: Seulement 15 sujets âgés de 10 à 12 ans ont été inclus dans les études cliniques contrôlées menées chez l’enfant et l’adolescent. Bien que l’efficacité et la tolérance de la metformine chez ces enfants ne différaient pas de l’efficacité et de la tolérance observées chez les enfants plus âgés et chez les adolescents, une attention particulière est recommandée lors de la prescription chez un enfant âgé de 10 à 12 ans.

Autres précautions :

Tous les patients doivent poursuivre leur régime alimentaire, avec une répartition régulière de l’apport glucidique au cours de la journée. Les patients en surcharge pondérale doivent poursuivre le régime alimentaire hypocalorique.
Les analyses biologiques recommandées pour la surveillance du diabète doivent être effectuées régulièrement.
La metformine administrée seule ne provoque pas d’hypoglycémie, mais des précautions doivent être observées lorsqu’elle est utilisée en association avec l’insuline ou avec d’autres antidiabétiques oraux (comme les sulfamides hypoglycémiants ou les méglitinides).
Glucophage poudre pour solution buvable contient de l’aspartam, source de phénylalanine. Il est recommandé d’en tenir compte avant d’instaurer le traitement chez des patients atteints de phénylcétonurie.

INTERACTIONS

Interactions médicamenteuses : Déconseillées :

Alcool : l’intoxication alcoolique aiguë est associée à un risque majoré d’acidose lactique, en particulier en cas de jeûne ou de dénutrition, d’insuffisance hépatique. Éviter la prise de boissons alcoolisées et de médicaments contenant de l’alcool.
Produits de contraste iodés : survenue éventuelle d’une insuffisance rénale, liée à l’injection intravasculaire de produits de contraste iodés, pouvant entraîner une accumulation de metformine et exposer à un risque augmenté d’acidose lactique. La metformine doit être suspendue avant ou au moment de l’examen, pour n’être réintroduite que 48 heures après, et seulement après s’être assuré de la normalité de la fonction rénale (cf Mises en garde et Précautions d’emploi).

Nécessitant des précautions d’emploi :

Médicaments avec une activité hyperglycémique intrinsèque (par exemple, les glucocorticoïdes, en utilisation locale ou par voie systémique, et les sympathomimétiques) : il peut être nécessaire de contrôler plus fréquemment la glycémie, spécialement au début du traitement. Ajuster si nécessaire la dose de metformine au cours du traitement en fonction du médicament concerné et lors de l’arrêt de celui-ci.
Diurétiques et plus spécialement les diurétiques de l’anse : ils peuvent augmenter le risque d’acidose lactique en raison de leur potentiel à réduire la fonction rénale.

FERTILITÉ/GROSSESSE/ALLAITEMENT

Grossesse :

Un diabète non contrôlé pendant la grossesse (gestationnel ou permanent) est associé à un risque accru d’anomalies congénitales et de mortalité périnatale.

Le nombre limité de données sur l’utilisation de la metformine chez la femme enceinte n’indique pas une augmentation du risque d’anomalies congénitales. Les études chez l’animal n’ont pas montré d’effets délétères sur la grossesse, le développement embryonnaire ou foetal, l’accouchement ou le développement postnatal (cf Sécurité préclinique).

Lorsqu’une grossesse est envisagée ou pendant la grossesse, il est recommandé de ne pas traiter le diabète par la metformine mais d’utiliser l’insuline pour maintenir une glycémie aussi normale que possible, afin de réduire les risques de malformations foetales.

Allaitement :

La metformine est excrétée dans le lait maternel humain. Aucun effet indésirable n’a été observé chez le nouveau-né et le nourrisson allaité. Cependant, les données disponibles étant limitées, l’allaitement n’est pas recommandé pendant le traitement par la metformine. La décision de poursuivre ou non l’allaitement doit être prise en tenant compte des bénéfices de l’allaitement et du risque potentiel d’effets indésirables pour l’enfant.

Fertilité :

La fertilité des rats mâles et femelles n’a pas été affectée par l’administration de doses de metformine allant jusqu’à 600 mg/kg/jour, ce qui correspond à environ 3 fois la dose quotidienne maximale recommandée chez l’homme rapportée à la surface corporelle.

CONDUITE et UTILISATION DE MACHINES

La metformine en monothérapie n’entraîne pas d’hypoglycémie et n’a donc pas d’effet sur l’aptitude à conduire des véhicules ou à utiliser des machines.

Par contre, il convient d’attirer l’attention du patient sur les risques de survenue d’hypoglycémie lorsque la metformine est utilisée en association avec d’autres antidiabétiques (comme les sulfamides hypoglycémiants, l’insuline, les méglitinides).

EFFETS INDÉSIRABLES

Les effets indésirables les plus fréquents au début du traitement sont les suivants : nausées, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales et perte d’appétit qui disparaissent spontanément dans la plupart des cas. Pour prévenir ces effets indésirables, il est recommandé de fractionner la dose de metformine en 2 ou 3 prises quotidiennes et d’augmenter progressivement les doses.

Les effets indésirables suivants peuvent apparaître sous traitement par la metformine. La fréquence est définie de la manière suivante : très fréquent : >= 1/10 ; fréquent : >= 1/100, < 1/10 ; peu fréquent : >= 1/1000, < 1/100 ; rare : >= 1/10 000, < 1/1000 ; très rare : < 1/10 000.

Au sein de chaque groupe de fréquence, les effets indésirables sont présentés suivant un ordre décroissant de gravité.

Troubles du métabolisme et de la nutrition :

Très rare : acidose lactique (cf Mises en garde et Précautions d’emploi) ; diminution de l’absorption de la vitamine B12 avec une réduction des taux sériques lors d’un traitement de longue durée par la metformine. Il est recommandé d’envisager une telle étiologie lorsqu’un patient présente une anémie mégaloblastique.

Affections du système nerveux :

Fréquent : perturbation du goût.

Affections gastro-intestinales :

Très fréquent : troubles gastro-intestinaux, notamment nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales et perte d’appétit. Ces effets indésirables surviennent le plus souvent lors de l’instauration du traitement, et régressent spontanément dans la plupart des cas. Pour les prévenir, il est recommandé d’administrer la metformine en 2 ou 3 prises dans la journée, au cours ou à la fin des repas. Une augmentation progressive de la posologie peut aussi permettre d’améliorer la tolérance gastro-intestinale.

Affections hépatobiliaires :

Très rare : cas isolés d’anomalies des tests de la fonction hépatique ou hépatite disparaissant à l’arrêt du traitement par la metformine.

Affections de la peau et du tissu sous-cutané :

Très rare : réactions cutanées comme érythème, prurit, urticaire.

Population pédiatrique :: Dans les données publiées et post-marketing ainsi que dans les études cliniques menées dans une population pédiatrique d’effectif limité, âgée de 10 à 16 ans et traitée pendant un an, les effets indésirables rapportés étaient similaires à ceux rapportés chez les adultes en termes de nature et de sévérité.

SURDOSAGE

Il n’a pas été observé d’hypoglycémie, même avec des doses de chlorhydrate de metformine atteignant 85 g, bien que dans de telles conditions, une acidose lactique soit survenue. Un surdosage important de metformine ou l’existence de risques concomitants peuvent conduire à une acidose lactique. L’acidose lactique est une urgence médicale et doit être traitée en milieu hospitalier. Le traitement le plus efficace est l’élimination des lactates et de la metformine par hémodialyse.

PHARMACODYNAMIE

Classe pharmacothérapeutique : antidiabétiques oraux ; biguanides (code ATC : A10BA02).

La metformine est un biguanide possédant des effets antihyperglycémiants, réduisant la glycémie basale et postprandiale. Elle ne stimule pas la sécrétion d’insuline et, par conséquent, ne provoque pas d’hypoglycémie.

La metformine peut agir par l’intermédiaire de trois mécanismes :

en réduisant la production hépatique de glucose, en inhibant la néoglucogenèse et la glycogénolyse ;
au niveau musculaire, en augmentant la sensibilité à l’insuline, en favorisant la captation et l’utilisation périphérique du glucose ;
enfin, en retardant l’absorption intestinale du glucose.

La metformine stimule la synthèse intracellulaire du glycogène, en agissant sur la glycogène-synthase.

La metformine augmente la capacité de transport de tous les types de transporteurs membranaires du glucose (GLUTs) connus à ce jour.

Dans les études cliniques, l’utilisation de la metformine était associée à une stabilité pondérale ou une modeste perte de poids.

Chez l’homme, indépendamment de son action sur la glycémie, la metformine a des effets favorables sur le métabolisme lipidique. Ceci a été démontré à doses thérapeutiques au cours d’études contrôlées à moyen ou long terme : la metformine réduit le cholestérol total et le LDL-cholestérol, ainsi que les taux de triglycérides.

Efficacité clinique :

L’étude prospective randomisée UKPDS a permis d’établir le bénéfice à long terme d’un contrôle intensif de la glycémie chez des patients adultes présentant un diabète de type 2.

L’analyse des résultats chez des patients en surcharge pondérale, traités par la metformine après échec du régime alimentaire seul, a montré :

Une réduction significative du risque absolu de tout type de complication liée au diabète dans le groupe metformine (29,8 événements pour 1000 années-patients), par rapport au régime seul (43,3 événements pour 1000 années-patients), p = 0,0023, et par rapport à des groupes combinés de monothérapies par sulfamides hypoglycémiants et insuline (40,1 événements pour 1000 années-patients), p = 0,0034.
Une réduction significative du risque absolu de mortalité liée au diabète : metformine 7,5 événements pour 1000 années-patients, régime seul 12,7 événements pour 1000 années-patients (p = 0,017).
Une réduction significative du risque absolu de mortalité globale : metformine 13,5 événements pour 1000 années-patients, par rapport au régime seul 20,6 événements pour 1000 années-patients (p = 0,011), et par rapport à des groupes combinés de monothérapies par sulfamides hypoglycémiants et insuline, 18,9 événements pour 1000 années-patients (p = 0,021).
Une réduction significative du risque absolu d’infarctus du myocarde : metformine 11 événements pour 1000 années-patients, régime seul 18 événements pour 1000 années-patients (p = 0,01).

Lorsque la metformine a été utilisée en seconde intention en association avec un sulfamide hypoglycémiant, le bénéfice clinique n’a pas été démontré.

Dans le diabète de type 1, l’association de la metformine avec l’insuline a été utilisée chez certains patients, mais le bénéfice clinique de cette association n’a pas été formellement démontré.

Population pédiatrique :: Des études cliniques contrôlées, menées dans une population pédiatrique d’effectif limité, âgée de 10 à 16 ans et traitée pendant un an, ont montré une réponse glycémique similaire à celle observée chez l’adulte.

PHARMACOCINÉTIQUE

Absorption :: Après administration par voie orale d’un comprimé de chlorhydrate de metformine, la concentration maximale plasmatique (Cmax) est atteinte en 2,5 heures (Tmax) environ.; La biodisponibilité absolue d’un comprimé de chlorhydrate de metformine à 500 mg ou à 850 mg est environ de 50 à 60 % chez le sujet sain. Après administration orale, la fraction non absorbée retrouvée dans les fèces a été de 20 à 30 %.; Après administration orale, l’absorption de la metformine est saturable et incomplète. Il semble que l’absorption de la metformine soit non linéaire.; Aux doses et schémas posologiques recommandés de metformine, les concentrations plasmatiques à l’état d’équilibre sont atteintes en 24 à 48 heures, et restent généralement inférieures à 1 µg/ml. Dans des essais cliniques contrôlés, les concentrations plasmatiques maximales de metformine (Cmax) n’ont pas excédé 5 µg/ml, même aux posologies maximales.; L’alimentation diminue et ralentit légèrement l’absorption de la metformine. Après administration orale d’un comprimé à 850 mg, il a été observé une diminution du pic de concentration plasmatique de 40 %, une diminution de 25 % de l’AUC (aire sous la courbe) et un allongement de 35 minutes du délai nécessaire pour atteindre le pic des concentrations plasmatiques. La traduction clinique de la diminution de ces paramètres reste inconnue.

Distribution :: La liaison aux protéines plasmatiques est négligeable. La metformine diffuse dans les érythrocytes. Le pic sanguin est inférieur au pic plasmatique, et apparaît approximativement au même moment. Les érythrocytes représentent très probablement un compartiment secondaire de distribution. Le volume de distribution (Vd) moyen est compris entre 63 et 276 litres.

Métabolisme :: La metformine est excrétée dans l’urine sous forme inchangée. Aucun métabolite n’a été identifié chez l’homme.

Élimination :: La clairance rénale de la metformine est supérieure à 400 ml/min, ce qui indique une élimination par filtration glomérulaire et par sécrétion tubulaire de la metformine. Après une administration orale, la demi-vie apparente d’élimination terminale est d’environ 6,5 heures.; En cas d’altération de la fonction rénale, la clairance rénale est réduite de manière proportionnelle à celle de la créatinine. Ce phénomène conduit à un allongement de la demi-vie d’élimination, ce qui entraîne une augmentation des concentrations plasmatiques de metformine.

Population pédiatrique :

Étude à dose unique : après une dose unique de chlorhydrate de metformine à 500 mg, le profil pharmacocinétique chez l’enfant était similaire à celui observé chez des adultes sains.
Étude à doses répétées : les données sont réduites à une étude. Après administration de doses répétées de 500 mg 2 fois par jour pendant 7 jours à des enfants et des adolescents, la concentration plasmatique maximale (Cmax) et l’exposition systémique (AUC0-t) ont été réduites d’environ 33 % et 40 % respectivement en comparaison à des adultes diabétiques ayant reçu des doses répétées de 500 mg 2 fois par jour pendant 14 jours. Comme les posologies sont adaptées de façon individuelle en fonction du contrôle glycémique, ces résultats ont une pertinence clinique limitée.

SÉCURITE PRÉCLINIQUE

Les données non cliniques issues des études conventionnelles de pharmacologie de sécurité, toxicologie en administration répétée, génotoxicité, cancérogenèse, et de toxicité reproductive, n’ont pas révélé de risque particulier pour l’homme.

MODALITÉS DE CONSERVATION

Durée de conservation :: 2 ans.

Pas de précautions particulières de conservation.

MODALITÉS MANIPULATION/ÉLIMINATION

Tout produit non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur.

PRESCRIPTION/DÉLIVRANCE/PRISE EN CHARGE

LISTE I

AMM	3400939015255 (2008, RCP rév 31.01.2011) 30 sach 500 mg.
	3400939015774 (2008, RCP rév 31.01.2011) 30 sach 850 mg.
	3400939016085 (2008, RCP rév 31.01.2011) 30 sach 1000 mg.


Prix :	2.40 euros (30 sachets de poudre à 500 mg).
	3.82 euros (30 sachets de poudre à 850 mg).
	4.04 euros (30 sachets de poudre à 1000 mg).
Remb Séc soc à 65 %. Collect.

Titulaire de l’AMM : Merck Santé s.a.s.

MERCK SERONO
37, rue Saint-Romain. 69379 Lyon cdx 08
Tél : 04 72 78 25 25
Info médic/Pharmacovigilance :
Tél Vert : 08 00 88 80 24 E-mail : infoqualit@merck.fr
Site web : http://www.merckserono.fr

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