FOLINORAL®

• Correction de l’hématotoxicité induite par un traitement par triméthoprime ou salazopyrine.
  
• Remarque : lors d’un traitement par triméthoprime au long cours dans le cadre de la prophylaxie de la pneumonie à Pneumocystis carinii, l’administration préventive d’acide folinique n’est pas recommandée.
  
• Prévention et correction de l’hématotoxicité induite par un traitement par la pyriméthamine au long cours ou à fortes doses.
  
• Prévention et correction des accidents toxiques provoqués par le trimétrexate dans le traitement de la pneumonie à Pneumocystis carinii modérée à sévère chez le patient atteint du syndrome d’immunodéficience acquise.
  
• Prévention et correction des accidents toxiques provoqués par le méthotrexate dans le traitement des leucémies et des tumeurs malignes.
  

• Correction de l’hématotoxicité induite par un traitement par triméthoprime ou salazopyrine :
  • Adulte : la dose quotidienne de 5 mg d’acide folinique (dl) pendant la durée d’administration de l’agent responsable de l’hématotoxicité est habituellement suffisante.
    
  • Enfant : la posologie est de 5 mg d’acide folinique (dl) tous les 2 à 4 jours.
    
• Prévention et correction de l’hématotoxicité induite par la pyriméthamine au long cours ou à fortes doses : les schémas posologiques dépendent des doses de pyriméthamine administrées.
  
• • Adulte :
    En cas de fortes doses de pyriméthamine : la dose d’acide folinique (dl) à administrer se situe habituellement entre 10 et 25 mg/jour, plus rarement 50 mg/jour.
    
  • En cas de faibles doses de pyriméthamine administrée au long cours : la dose d’acide folinique (dl) à administrer se situe entre 30 à 75 mg en dose cumulée hebdomadaire.
    
  • Enfant : la posologie d’acide folinique (dl) est de 5 à 10 mg tous les 2 à 4 jours.
    
• Prévention et correction des accidents toxiques provoqués par le trimétrexate dans le traitement de la pneumonie à Pneumocystis carinii modérée à sévère chez le patient atteint du syndrome d’immunodéficience acquise.
  
• L’acide folinique (dl) doit être administré tous les jours au cours d’un traitement par trimétrexate et pendant les 72 heures qui suivent l’administration de la dernière dose de trimétrexate en quatre doses prises à intervalles égaux (cf tableau ci-dessous).
  
• La durée de traitement recommandée est de 21 jours de trimétrexate et de 24 jours d’acide folinique (dl).
  
• Les doses de trimétrexate et d’acide folinique devront être adaptées en fonction de la toxicité hématologique (cf tableau ci-dessous). Ce schéma d’adaptation de doses est fondé sur des données empiriques tirées d’essais cliniques utilisant des doses initiales de 45 mg/m² par jour de trimétrexate et de 20 mg/m² 4 fois par jour d’acide folinique (dl).

  Niveau de toxicité	Neutrophiles	Plaquettes	Posologies recommandées
  			Trimétrexate	Acide folinique (dl)
  1	> 1000/mm3	> 75 000/mm3	45 mg/m2 une fois par jour	20 mg/m2 toutes les 6 heures
  2	750 à 1000/mm3	50 000 à 75 000/mm3	45 mg/m2 une fois par jour	40 mg/m2 toutes les 6 heures
  3	500 à 749/mm3	25 000 à 50 000/mm3	22 mg/m2 une fois par jour	40 mg/m2 toutes les 6 heures
  4	< 500/mm3	< 25 000/mm3	Jour 1 à 9, arrêt jour 10 à 21, interrompre le traitement pendant 96 heures(1)	40 mg/m2 toutes les 6 heures

  
  ⁽¹⁾  Si une toxicité hématologique de grade 4 se manifeste avant le jour 10, le traitement par trimétrexate devra être interrompu. L’acide folinique (dl) 40 mg/m², 4 fois par jour, devra être administré pendant 72 heures supplémentaires. Si une toxicité de grade 4 survient au jour 10 ou plus tard, l’administration du trimétrexate devra être interrompue pendant 96 heures pour que la numération revienne à une valeur normale.
  
• Si la numération revient au grade 3 dans les 96 heures, le trimétrexate devra être administré à une dose de 22 mg/m² et le traitement par l’acide folinique (dl) pourra être maintenu à 40 mg/m² quatre fois par jour.
  
• Si le patient revient à une toxicité de grade 2, la dose de trimétrexate pourra être augmentée à 45 mg/m² mais la dose d’acide folinique (dl) devra être maintenue à 40 mg/m² pendant toute la durée du traitement et administrée pendant 72 heures après la dernière dose de trimétrexate.
  
• Si la toxicité de grade 4 persiste, le traitement par trimétrexate devra être interrompu.
  
• Prévention et correction des accidents toxiques provoqués par le méthotrexate dans le traitement des leucémies et des tumeurs malignes : les schémas posologiques dépendent des doses de méthotrexate administrées, des protocoles de perfusion et de la fonction rénale. Le maintien d’une diurèse alcaline suffisante doit toujours être assuré et la fonction rénale surveillée.
  

• Doses intermédiaires (soit <= 1,5 g/m² de méthotrexate chez les patients à fonction rénale normale) : administration de 25 mg/m² d’acide folinique (dl) toutes les 6 heures, et cela pendant une durée minimale de 48 heures.
  
• Doses élevées (soit > 1,5 g/m² de méthotrexate chez les patients dont la clairance de la créatinine est normale) : le schéma posologique d’administration de l’acide folinique est conditionné par la pharmacocinétique du méthotrexate à 24 heures et au-delà. Les doses d’acide folinique (dl) peuvent être comprises entre 25 et 50 mg/m² jusqu’à ce que la concentration plasmatique du méthotrexate soit inférieure à 10^-7 M. Pour atteindre ce seuil, en cas de concentration à la 24^e heure supérieure à 10^-6 M, il est nécessaire de poursuivre l’alcalinisation et l’administration de l’acide folinique au-delà de 72 heures.
  
• Chez les sujets à fonction rénale altérée, et pour des doses de méthotrexate supérieures à 0,5 g/m² : administration de 25 à 50 mg/m² d’acide folinique (dl) toutes les 6 heures jusqu’à disparition du méthotrexate circulant.
  

• A la fin de la perfusion de méthotrexate, s’il est administré pendant 24 heures ou plus.
  
• Au plus tard 24 heures après la fin de la perfusion de méthotrexate, s’il est administré en 3 heures.
  

De nombreux médicaments inhibiteurs de la synthèse de l’ADN peuvent entraîner une macrocytose qui ne relève pas d’un traitement par acide folinique.

Chez le sujet âgé ou le sujet à fonction rénale altérée, le rapport bénéfice/risque de l’administration de méthotrexate doit être réévalué régulièrement. Une surveillance de l’élimination du méthotrexate par les paramètres pharmacocinétiques est indispensable.

Dans le cadre de la prévention des accidents toxiques provoqués par le méthotrexate, la survenue de vomissements doit impérativement faire reprendre une hydratation et une administration parentérale d’acide folinique.

Ce médicament étant un antagoniste du méthotrexate, il ne doit pas être administré en même temps sauf dans le cas de protocoles particuliers.

Ce médicament contient du lactose. Son utilisation est déconseillée chez les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit en lactase de Lapp ou un syndrome de malabsorption du glucose ou du galactose (maladies héréditaires rares).

• Phénobarbital et primidone, phénytoïne : diminution des taux plasmatiques des anticonvulsivants inducteurs enzymatiques, par augmentation de leur métabolisme hépatique dont les folates représentent un des cofacteurs.
  

• 5 fluoro-uracile : potentialisation des effets, à la fois cytostatiques et indésirables, du 5 fluoro-uracile.
  

• urticaire,
  
• oedème de Quincke,
  
• choc anaphylactique.
  

Acide folinique (B : sang et organes hématopoïétiques).

L’acide folinique est l’état réduit ou tétra-hydrogéné de l’acide folique. Il constitue le cofacteur de la thymidylate synthétase, enzyme clef de la synthèse de l’ADN.

C’est un antagoniste biochimique des agents antifoliques tels que le méthotrexate (dont il est l’inhibiteur spécifique) mais aussi de la pyriméthamine et, dans une moindre mesure, de la salazopyrine et du triméthoprime.

L’acide folinique est absorbé en quasi-totalité dans le tractus gastro-intestinal, où il est déjà métabolisé en 5-méthyl-tétrahydrofolate, métabolite actif. Le foie poursuit ensuite le métabolisme de l’acide folinique non biotransformé dans la lumière intestinale et l’effet du premier passage hépatique est estimé à 90 %.

Les concentrations plasmatiques, exprimées en folates totaux, sont équivalentes entre la voie orale et la voie parentérale, tant que les doses sont faibles. Au-delà de 50 mg d’acide folinique, l’absorption digestive diminue, conséquence d’une saturation du mécanisme de transport actif des folates : la biodisponibilité absolue est alors d’environ 70 à 75 %.

La concentration plasmatique maximale de 5-méthyl-tétrahydrofolate est obtenue 2 à 3 heures après une prise orale. Sa demi-vie d’élimination est de 6 à 7 heures et l’excrétion est rénale, sous forme de métabolites inactifs 5 et 10 formyl-tétrahydrofolates.

Pas de précautions particulières de conservation.

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