HÉPARINE CHOAY®

FORMES et PRÉSENTATIONS

Solution injectable (IV) à 5000 UI/1 ml : Ampoules de 1 ml, boîte de 20.

Solution injectable (IV) à 25 000 UI/5 ml : Flacon de 5 ml, boîte unitaire.Modèle hospitalier : Flacons de 5 ml, boîte de 10.

COMPOSITION

	p amp (1 ml)	fl (5 ml)
Héparine sodique (DCI)	5000 UI	25 000 UI

Excipients (communs) : alcool benzylique (flacon de 5 ml), chlorure de sodium, acide chlorhydrique concentré ou soluté d’hydroxyde de sodium officinal, eau ppi.

Teneur en sodium : 6 mg (amp de sol inj à 5000 UI/1 ml) ou 25 mg (fl de sol inj à 25 000 UI/5 ml).

INDICATIONS

Cette héparine est une héparine classique, dite non fractionnée. Ses indications sont les suivantes :
Traitement curatif :

des thromboses veineuses profondes constituées et de l’embolie pulmonaire, à la phase aiguë,
de l’infarctus du myocarde avec ou sans onde Q et de l’angor instable, à la phase aiguë,
des embolies artérielles extracérébrales,
de certains cas de coagulopathie.

Prévention des accidents thromboemboliques artériels en cas de cardiopathie emboligène, de thérapeutique endovasculaire et de chirurgie vasculaire artérielle.

Prévention de la coagulation dans les circuits de circulation extracorporelle et d’épuration extrarénale.

POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION

Voie intraveineuse.

Ne pas injecter par voie intramusculaire.

La concentration de cette héparine est de 5000 UI/ml. Toutes les héparines n’étant pas à la même concentration, les prescriptions doivent être rédigées en UI.

En traitement curatif, en prévention des accidents thromboemboliques artériels en cas de cardiopathie emboligène :

Le schéma posologique est le suivant :

Schéma posologique recommandée hors coagulopathie :
L’héparine doit être administrée en injection continue avec une seringue électrique.
On peut administrer auparavant un bolus de 50 UI/kg par voie intraveineuse directe pour atteindre dès le début du traitement une héparinémie efficace.
La dose initiale est de 20 UI/kg/h.
La dose d’héparine sera ensuite adaptée en fonction des résultats du contrôle biologique.
Coagulopathies : la dose administrée est généralement inférieure en raison du risque hémorragique.

Surveillance biologique :

Elle doit être au minimum quotidienne. Le 1^er prélèvement doit avoir lieu 6 heures après le début du traitement. Un prélèvement doit être effectué 4 à 6 heures après chaque modification de dose.

On peut utiliser en fonction des cas :

le temps de céphaline activé (TCA) qui doit se situer entre 1 fois et demie et trois fois le témoin selon la sensibilité du réactif utilisé (à définir par le laboratoire),
l’activité anti-Xa (héparinémie), qui est un test spécifique. Elle doit se situer entre 0,2 et 0,6 UI/ml. Ce test sera préféré quand il existe des anomalies du TCA préexistantes, chez les malades de réanimation et en cas de syndrome inflammatoire marqué.

Relais de l’héparine par les anticoagulants oraux :

Chaque fois que cela est possible, les AVK seront introduites entre le 1^er et le 3^e jour de traitement, de façon à ce que la durée totale de l’héparinothérapie n’excède pas 7 à 10 jours.

En raison du temps de latence précédant le plein effet de l’antivitamine K utilisée, l’héparine ne sera interrompue que lorsque l’INR sera 2 jours consécutifs dans la zone thérapeutique souhaitable. Celle-ci est variable selon la pathologie traitée.

Pendant cette période, la surveillance du TCA sera particulièrement attentive pour éviter un risque d’hémorragie.

Prévention des accidents thromboemboliques artériels en cas de thérapeutique endovasculaire et de chirurgie vasculaire artérielle ; prévention de la coagulation dans les circuits de circulation extracorporelle et d’épuration extrarénale :: Dans ces situations, la posologie et la surveillance biologique seront déterminées en fonction de chaque situation clinique.

CONTRE-INDICATIONS

Absolues :

Hypersensibilité à l’héparine.
Antécédents de thrombopénie grave de type II (thrombopénie induite par l’héparine ou TIH), sous héparine non fractionnée ou sous héparine de bas poids moléculaire (cf Mises en garde et Précautions d’emploi : Précautions d’emploi [Thrombopénie induite par héparine ou TIH]).
Maladies hémorragiques constitutionnelles.
Lésion organique susceptible de saigner.
Manifestations ou tendances hémorragiques liées à des troubles de l’hémostase : les coagulopathies peuvent être une exception à cette règle (cf Indications) à condition qu’elles ne compliquent pas une TIH.
Hémorragie intracérébrale.
Chez l’enfant de moins de 3 ans, en raison de la présence d’alcool benzylique (dans le flacon de 5 ml seulement).

Une anesthésie péridurale ou une rachianesthésie ne doivent jamais être effectuées pendant un traitement par héparine.

Relatives :

Accident vasculaire cérébral ischémique étendu à la phase aiguë, avec ou sans troubles de la conscience. Lorsque l’accident vasculaire cérébral est d’origine embolique, le délai est de 72 heures. La preuve de l’efficacité de l’héparine à dose curative n’a pas été établie à ce jour, quelles que soient la cause, l’étendue et la sévérité clinique de l’infarctus cérébral.
Hypertension artérielle non contrôlée.
Endocardite infectieuse aiguë (en dehors de celles survenant sur prothèse mécanique).

Les médicaments suivants sont généralement déconseillés en association avec l’héparine (cf Interactions) :

l’acide acétylsalicylique (en tant qu’analgésique et antipyrétique),
les AINS,
le dextran.

MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Mises en garde :

Devant un patient sous héparine (à dose curative ou préventive) qui présente un événement thrombotique, tel que :

un accident vasculaire cérébral ischémique,
un infarctus du myocarde,
une ischémie aiguë des membres inférieurs,
une embolie pulmonaire,
une phlébite,
une aggravation de la thrombose pour laquelle il est traité,

il faut systématiquement penser à une thrombopénie induite par l’héparine (TIH) et faire pratiquer en urgence une numération des plaquettes (cf Précautions d’emploi).

Précautions d’emploi :

Situations à risque :: La surveillance du traitement sera renforcée en cas d’antécédents d’ulcères digestifs, de maladies vasculaires de la choriorétine ou en période postopératoire après chirurgie du cerveau et de la moelle épinière.; La ponction lombaire devra être discutée en tenant compte du risque de saignement intrarachidien. Elle devra être différée chaque fois que possible.

Surveillance plaquettaire :: En raison du risque de TIH, une surveillance de la numération plaquettaire est nécessaire quelles que soient l’indication du traitement et la posologie administrée.; Pratiquer une numération plaquettaire avant traitement, puis 2 fois par semaine pendant 21 jours : au-delà de cette période, si un traitement prolongé s’avère nécessaire dans certains cas particuliers, le rythme de contrôle peut être porté à 1 fois par semaine, et cela jusqu’à l’arrêt du traitement.

L’héparine peut freiner la sécrétion d’aldostérone et entraîner de rares cas d’hypoaldostéronisme avec hyperkaliémie et/ou acidose métabolique. Ceci a été observé particulièrement chez les patients ayant une kaliémie élevée et chez les patients à risque (diabétiques, insuffisants rénaux chroniques, acidose métabolique préexistante, traitement par des médicaments susceptibles d’augmenter la kaliémie tels que les IEC et les AINS). Le risque d’hyperkaliémie augmente avec la durée du traitement et est habituellement réversible. En cas de traitement prolongé, une surveillance de la kaliémie peut être effectuée chez les patients à risque.

Thrombopénie induite par héparine ou TIH :

Il existe un risque de thrombopénie grave, parfois thrombosante, induite par l’héparine (héparine non fractionnée et, moins fréquemment, héparines de bas poids moléculaire), d’origine immunologique dite de type II (cf Effets indésirables). La TIH est définie par un chiffre de plaquettes < 100 000 et/ou une chute relative des plaquettes de 30 à 50 % sur 2 numérations successives. Elle apparaît essentiellement entre le 5^e et le 21^e jour suivant l’instauration du traitement héparinique (avec un pic de fréquence aux environs du 10^e jour) mais peut survenir beaucoup plus précocement lorsque existent des antécédents de thrombopénie sous héparine. Pour cette raison, ceux-ci seront systématiquement recherchés au cours d’un interrogatoire approfondi avant le début du traitement. En outre, le risque de récidive, en cas de réintroduction de l’héparine, peut persister plusieurs années, voire indéfiniment (cf Contre-indications).

Dans tous les cas, l’apparition d’une TIH constitue une situation d’urgence et nécessite un avis spécialisé.

Toute baisse significative (30 à 50 % de la valeur initiale) de la numération plaquettaire doit donner l’alerte, avant même que cette valeur n’atteigne un seuil critique. La constatation d’une diminution du nombre des plaquettes impose dans tous les cas :

un contrôle immédiat de la numération ;
la suspension du traitement héparinique si la baisse est confirmée, voire accentuée, lors de ce contrôle. Dans ces conditions, la conduite à tenir immédiate ne repose pas sur le résultat des tests d’agrégation plaquettaire in vitro ou les tests immunologiques : en effet, le résultat n’est obtenu dans le meilleur des cas qu’au bout de plusieurs heures. Ces tests doivent cependant être réalisés pour aider au diagnostic de cette complication. En cas de poursuite du traitement héparinique, le risque de thrombose est majeur ;
la prévention ou le traitement des complications thrombotiques de la TIH.

Si la poursuite de l’anticoagulation semble indispensable, l’héparine doit être relayée par une autre classe d’antithrombotique : danaparoïde sodique ou hirudine, prescrits suivant les cas à dose préventive ou curative.

Le relais par les antivitamines K (AVK) ne sera pris qu’après normalisation de la numération plaquettaire, en raison du risque d’aggravation du phénomène thrombotique par les AVK.

Sodium :: Ce médicament contient environ 6 mg de sodium par ampoule ou 25 mg de sodium par flacon ; n’en tenir compte que chez les enfants suivant un régime hyposodé strict.

INTERACTIONS

Interactions médicamenteuses : Déconseillées :

Acide acétylsalicylique en tant qu’analgésique et antipyrétique et, par extrapolation, autres salicylés (voie générale).
Augmentation du risque hémorragique (inhibition des fonctions plaquettaires et agression de la muqueuse gastroduodénale par les salicylés).
Utiliser un analgésique antipyrétique non salicylé.
AINS (voie générale) :
Augmentation du risque hémorragique (inhibition des fonctions plaquettaires et agression de la muqueuse gastroduodénale par les anti-inflammatoires non stéroïdiens). Si l’association ne peut être évitée, surveillance clinique et biologique étroite.
Dextran 40 (voie parentérale) :
Augmentation du risque hémorragique (inhibition des fonctions plaquettaires par le dextran 40).
Ajuster la posologie de l’héparine de façon à ne pas dépasser une hypocoagulabilité supérieure à 1,5 fois le témoin, pendant l’association et après l’arrêt du dextran 40.

Nécessitant des précautions d’emploi :

Corticoïdes (gluco), sauf hydrocortisone employée comme traitement substitutif dans la maladie d’Addison (voie générale et, dans certains cas, voies locales : intramusculaire, intra-articulaire, cutanée et lavement rectal) : aggravation par l’héparine du risque hémorragique propre à la corticothérapie (muqueuse digestive, fragilité vasculaire), à fortes doses ou en traitement prolongé supérieur à 10 jours. Si l’association ne peut être évitée, renforcer la surveillance.
Acide acétylsalicylique en tant qu’antiagrégant plaquettaire, autres antiagrégants plaquettaires (ticlopidine, clopidogrel, antagonistes du récepteur GP IIb/IIIa plaquettaire, dipyridamole) : possibilité de majoration du risque hémorragique. Surveillance régulière.
Thrombolytiques : possibilité de majoration du risque hémorragique. Surveillance régulière.

GROSSESSE et ALLAITEMENT

Grossesse :

L’héparine ne traverse pas le placenta.

Aucune malformation ni foetotoxicité n’ont été décrites chez l’animal, ni à ce jour dans l’espèce humaine.

Lors de son utilisation chez la femme enceinte, une prudence particulière s’impose en raison des risques hémorragiques utéroplacentaires, particulièrement au moment de l’accouchement. Si une anesthésie péridurale est envisagée, il est impératif de suspendre le traitement héparinique (cf Contre-indications).

Allaitement :

L’héparine n’étant pas excrétée dans le lait maternel et ne passant pas la barrière digestive, l’allaitement est possible.

EFFETS INDÉSIRABLES

Les fréquences des effets indésirables ont été estimées selon la convention suivante : très fréquent (> 10 %) ; fréquent (de 1 % à 10 %) ; peu fréquent (de 0,1 % à 1 %) ; rare (de 0,01 % à 0,1 %) ; très rare (<= 0,01 %).

Manifestations hémorragiques : très fréquemment observées. Des facteurs de risque tels que des lésions organiques susceptibles de saigner, une insuffisance rénale, certaines associations médicamenteuses (cf Contre-indications, Interactions) peuvent majorer ces manifestations.
Très rares cas d’hématomes spinaux dans le cadre d’anesthésies péridurales ou rachianesthésies, et de ponctions lombaires (cf Contre-indications, Mises en garde et Précautions d’emploi).
Des thrombopénies ont été fréquemment rapportées. Celles-ci sont de 2 types :
- les plus fréquentes, de type I, sont habituellement modérées (> 100 000), précoces (avant le 5^e jour) et ne nécessitent pas l’arrêt de l’héparine,
- rarement, des thrombopénies graves de type II (TIH). Leur prévalence est encore mal évaluée (cf Contre-indications, Mises en garde et Précautions d’emploi).
De rares nécroses cutanées au point de perfusion ont été signalées avec les héparines. Ces réactions peuvent être précédées d’un purpura ou de placards érythémateux, infiltrés et douloureux. La suspension du traitement doit être immédiate.
Ostéoporose, lors de traitement au long cours.
Manifestations d’hypersensibilité, peu fréquentes, localisées ou généralisées, notamment urticaire, prurit, éruption, érythème, conjonctivite, rhinite, asthme, cyanose, tachypnée, sensations d’oppression, fièvre, frissons, oedème angioneurotique et, rarement, choc anaphylactique. Dans certains cas, leur existence doit conduire à l’arrêt du traitement.
Effets divers :
- Cas fréquent d’élévation des transaminases et des gammaGT.
- Rares cas d’hyperéosinophilie parfois accompagnée d’éruption.
- Très rares cas : alopécie, priapisme.
- De très rares cas d’hypoaldostéronisme avec hyperkaliémie et/ou acidose métabolique ont été rapportés, en particulier chez des patients à risque (diabétiques, insuffisants rénaux) : cf Mises en garde et Précautions d’emploi.

SURDOSAGE

Le surdosage accidentel après administration de doses massives d’héparine peut entraîner des complications hémorragiques. Le risque hémorragique est proportionnel au niveau d’hypocoagulabilité et à l’intégrité vasculaire de chaque malade.

Il existe un antidote : le sulfate de protamine, qui neutralise l’héparine en formant un complexe inactif avec l’héparine.

100 U AH de protamine neutralisent l’activité de 100 UI d’héparine.

La dose de protamine utile est fonction :

de la dose d’héparine injectée,
du temps écoulé depuis l’injection de l’héparine, avec éventuellement une réduction des doses de l’antidote.

Cependant, l’utilisation de cet antidote doit tenir compte de ses effets indésirables potentiels.

En cas d’ingestion massive d’héparine par voie orale, aucune conséquence grave n’est a priori à redouter, compte tenu de la très faible résorption du produit aux niveaux gastrique et intestinal.

PHARMACODYNAMIE

Antithrombotique/héparine (code ATC : B01AB01).

Ce médicament est une héparine non fractionnée, anticoagulant d’action immédiate.

La fixation de l’héparine sur l’antithrombine (anciennement antithrombine III) augmente considérablement (x 1000) l’activation naturelle de l’inhibiteur vis-à-vis de la thrombine, du facteur Xa et de tous les facteurs activés de la coagulation. Il en résulte une activité anticoagulante puissante qui dépend de la concentration d’héparine, de la concentration de l’antithrombine et de celles des facteurs de la coagulation. Le terme d’héparinémie est utilisé pour la mesure de l’activité de l’héparine qui résulte de ces interactions complexes.

PHARMACOCINÉTIQUE

Injectée par voie intraveineuse, une partie des molécules d’héparine administrée est neutralisée par de nombreux facteurs (facteur plaquettaire 4, protéines sanguines dont le fibrinogène, système réticuloendothélial) et éliminée par captation cellulaire. Le surplus est éliminé par les reins. Aux doses normales d’utilisation, les reins n’interviennent pas dans l’élimination de l’héparine. La partie restante subit une dilution dont la valeur varie suivant le volume plasmatique et en particulier l’hématocrite et s’associe au cofacteur de l’héparine (antithrombine).

La demi-vie plasmatique de l’héparine est dose-dépendante et de l’ordre de 60 à 120 min chez le sujet normal.

Ces différents paramètres de neutralisation, d’élimination, d’association aux cofacteurs varient d’un sujet à l’autre et chez un même sujet d’un moment à l’autre.

INCOMPATIBILITÉS

En l’absence d’études de compatibilité, ce médicament ne doit pas être mélangé avec d’autres médicaments.

CONDITIONS DE CONSERVATION

Flacon :: A conserver à une température ne dépassant pas 25 °C.

Ampoule :: Après ouverture, le produit doit être utilisé immédiatement.

PRESCRIPTION/DÉLIVRANCE/PRISE EN CHARGE

LISTE I

AMM	3400955243861 (1949/86, RCP rév 19.07.2010) 5000 UI ×20 amp.
	3400930484500 (1956/86, RCP rév 03.05.2010) 25 000 UI × 1 fl.
	3400955243632 (1986, RCP rév 03.05.2010) 25 000 UI × 10 fl.


Prix :	2.83 euros (1 flacon 25 000 UI).
Remb Séc soc à 65 %. Collect.
Ampoules et modèle hospitalier : Collect.

sanofi-aventis France
1-13, bd Romain-Rolland. 75014 Paris
Info médic et pharmacovigilance :
Tél (n° Vert) : 08 00 39 40 00
Fax : 01 57 62 06 62

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