MODAMIDE®

• OEdèmes d’origine cardiaque.
  
• Ascite et oedèmes des cirrhotiques.
  Modamide est essentiellement indiqué en association avec les thiazidiques ou d’autres diurétiques hypokaliémiants.
  
• Hypertension artérielle.
  
• Modamide est utilisé comme thérapeutique adjuvante permettant de prévenir la déplétion potassique chez les malades qui reçoivent des thiazidiques ou d’autres diurétiques antihypertenseurs en traitement prolongé.
  

• Sportifs : L’attention des sportifs sera attirée sur le fait que cette spécialité contient un principe actif pouvant induire une réaction positive des tests pratiqués lors des contrôles antidopage.
  
• En raison de la présence de lactose, ce médicament est contre-indiqué en cas de galactosémie congénitale, de syndrome de malabsorption du glucose et du galactose, ou de déficit en lactase.
  
• Hyperkaliémie :
  Toute prescription d’un médicament agissant sur le système rénine-angiotensine-aldostérone est susceptible de provoquer une hyperkaliémie. Ce risque, potentiellement mortel, est majoré chez les sujets âgés, les insuffisants rénaux et les diabétiques, et/ou en cas d’association de plusieurs médicaments hyperkaliémiants, et/ou lors de la survenue d’évènements intercurrents (cf également Interactions).
  
• Avant d’envisager une association de plusieurs médicaments bloquant le système rénine-angiotensine-aldostérone, il faut évaluer soigneusement le rapport bénéfice/risque et l’existence d’alternatives éventuelles.
  
• Les principaux facteurs de risque d’hyperkaliémie à prendre en considération sont :
  • diabète, altération de la fonction rénale, âge (> 70 ans) ;
    
  • association avec un ou plusieurs autres médicaments bloquant le système rénine-angiotensine-aldostérone et/ou d’autres médicaments hyperkaliémiants et/ou de suppléments potassiques. Certains médicaments ou classes thérapeutiques sont en effet susceptibles de favoriser la survenue d’une hyperkaliémie : sels de potassium, diurétiques hyperkaliémiants, inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), antagonistes de l’angiotensine II (ARA II), anti-inflammatoires non stéroïdiens (y compris inhibiteurs sélectifs de la COX-2), héparines (de bas poids moléculaires ou non fractionnées), immunosuppresseurs comme la ciclosporine ou le tacrolimus, le triméthoprime ;
    
  • événements intercurrents, en particulier : déshydratation, décompensation cardiaque aiguë, acidose métabolique, altération de la fonction rénale, altération importante et soudaine de l’état général (par exemple lors de maladies infectieuses), souffrance et lyse cellulaire (par exemple, ischémie aiguë d’un membre, rhabdomyolyse, traumatismes étendus).
    
  Le suivi des patients, et notamment des patients à risque, devra comporter un ionogramme sanguin, avec en particulier un contrôle de la kaliémie, de la natrémie, et de la fonction rénale :
  • avant l’instauration du traitement puis une semaine à 15 jours après ;
    
  • de même (avant et après) chaque augmentation de dose ou modification de traitement.
    
  Puis en traitement d’entretien, les contrôles devront être réalisés régulièrement ou lors de la survenue d’un événement intercurrent.
  
• Désordres électrolytiques et élévation réversible de l’urée sanguine :
  Lorsque Modamide est utilisé avec d’autres diurétiques, il est possible d’observer une hyponatrémie, une hypochlorémie ou une élévation de l’urée sanguine. Ces anomalies sont habituellement associées à une diurèse importante, particulièrement lorsque les diurétiques sont prescrits chez des patients cirrhotiques ascitiques ayant une alcalose métabolique ou les patients ayant des oedèmes résistants. Chez ces patients, les électrolytes sériques et l’urée sanguine doivent donc être régulièrement contrôlés.
  
• Réactions en rapport avec la diurèse chez le cirrhotique :
  Des cas d’encéphalopathie hépatique, avec tremblements, confusion et coma, ont été rapportés.
  Chez le cirrhotique, un ictère associé à l’affection hépatique sous-jacente s’est aggravé dans quelques cas mais la relation de cause à effet avec le médicament n’est pas certaine.
  
• NB : Comme pour tout nouveau traitement, surveiller les malades pour déceler d’éventuelles réactions hépatiques, d’idiosyncrasie ou une dyscrasie sanguine.
  
• Fonction rénale :
  La valeur de la créatininémie peut être faussement rassurante quant à la fonction rénale ; celle-ci peut être mieux évaluée par un ionogramme ou une formule comme celle de Cockroft qui tient compte de l’âge, du poids et du sexe :
  Clcr = (140 – âge) x poids/0,814 x créatininémie
  avec l’âge exprimé en années, le poids en kg, la créatininémie en µmol/l.
  
• Cette formule est valable pour les sujets de sexe masculin, et doit être corrigée pour les femmes en multipliant le résultat par 0,85.
  

• Autres diurétiques épargneurs de potassium, seuls ou associés (amiloride, canrénoate de potassium, triamtérène) : hyperkaliémie potentiellement létale, notamment chez l’insuffisant rénal (addition des effets hyperkaliémiants).
  
• Sels de potassium : hyperkaliémie potentiellement létale, en particulier chez l’insuffisant rénal (addition des effets hyperkaliémiants).
  

• Ciclosporine, tacrolimus : hyperkaliémie potentiellement létale, notamment chez l’insuffisant rénal (addition des effets hyperkaliémiants).
  
• Lithium : augmentation de la lithémie avec signes de surdosage, comme lors d’un régime désodé (diminution de l’excrétion urinaire du lithium). Si l’association ne peut être évitée, surveillance stricte de la lithémie et adaptation de la posologie du lithium.
  
• Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (sauf s’il existe une hypokaliémie), sauf pour la spironolactone à des doses comprises entre 12,5 mg et 50 mg/jour dans le traitement de l’insuffisance cardiaque : risque d’hyperkaliémie (potentiellement létale), notamment chez l’insuffisant rénal (addition des effets hyperkaliémiants).
  
• Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (sauf s’il existe une hypokaliémie) : hyperkaliémie potentiellement létale notamment chez l’insuffisant rénal (addition des effets hyperkaliémiants).
  

• Anti-inflammatoires non stéroïdiens : insuffisance rénale aiguë chez le malade à risque (sujet âgé et/ou déshydraté) par diminution de la filtration glomérulaire (inhibition des prostaglandines vasodilatatrices, due aux AINS). Par ailleurs, réduction de l’effet antihypertenseur.
  
• Hydrater le malade : surveiller la fonction rénale en début de traitement.
  
• Acide acétylsalicylique, pour des doses anti-inflammatoires d’acide acétylsalicylique (= 1 g par prise et/ou = 3 g par jour) ou pour des doses antalgiques ou antipyrétiques (= 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour) : insuffisance rénale aiguë chez le malade déshydraté, par diminution de la filtration glomérulaire secondaire à une diminution de la synthèse des prostaglandines rénales. Par ailleurs, réduction de l’effet antihypertenseur. Hydrater le malade et surveiller la fonction rénale en début de traitement.
  
• Inhibiteurs de l’enzyme de conversion dans le cas de l’insuffisance cardiaque (traitée par l’association IEC à faibles doses + diurétique hypokaliémiant à faibles doses), avec la spironolactone à la posologie de 12,5 à 50 mg par jour, avec des doses d’IEC < à 75 mg en équivalent captopril ou < 10 mg en équivalent énalapril ou lisinopril ; dans le cas du traitement de l’insuffisance cardiaque de classe III ou IV (NYHA) avec fraction d’éjection < 35 % et préalablement traitée par l’association inhibiteur de conversion + diurétique de l’anse : risque d’hyperkaliémie, potentiellement létale, en cas de non-respect des conditions de prescription de cette association. Vérifier au préalable l’absence d’hyperkaliémie et d’insuffisance rénale. Surveillance biologique étroite de la kaliémie et de la créatininémie (1 fois par semaine pendant le 1^er mois, puis 1 fois par mois ensuite).
  
• Metformine : acidose lactique due à la metformine déclenchée par une éventuelle insuffisance rénale fonctionnelle liée aux diurétiques et plus spécialement aux diurétiques de l’anse. Ne pas utiliser la metformine lorsque la créatininémie dépasse 15 mg/l (135 µmol/l) chez l’homme et 12 mg/l (110 µmol/l) chez la femme.
  
• Baclofène : majoration de l’effet antihypertenseur. Surveillance de la pression artérielle et adaptation posologique du diurétique si nécessaire.
  
• Produits de contraste iodés : en cas de déshydratation provoquée par les diurétiques, risque majoré d’insuffisance rénale aiguë, en particulier lors d’utilisation de doses importantes de produits de contraste iodés. Réhydratation avant administration du produit iodé.
  
• Diurétiques hypokaliémiants : l’association rationnelle, utile pour certains patients, n’exclut pas la survenue d’hypokaliémie ou, en particulier chez l’insuffisant rénal et le diabétique, d’hyperkaliémie. Surveiller la kaliémie, éventuellement l’ECG et s’il y a lieu, reconsidérer le traitement.
  

• Antidépresseurs imipraminiques, neuroleptiques : effet antihypertenseur et risque d’hypotension orthostatique majorés (effet additif).
  
• Corticoïdes : diminution de l’effet antihypertenseur (rétention hydrosodée des corticoïdes).
  
• Alpha-bloquants à visée urologique (alfuzosine, doxazosine, prazosine, tamsulosine, térazosine) : majoration de l’effet hypotenseur. Risque majoré d’hypotension orthostatique.
  
• Antihypertenseurs alpha-bloquants : majoration de l’effet hypotenseur. Risque majoré d’hypotension orthostatique.
  
• Amifostine : majoration de l’hypotension par addition d’effets indésirables..
  
• Autres hyperkaliémiants : risque de majoration de l’hyperkaliémie, potentiellement létale.
  

Il n’y a pas de données fiables de tératogenèse chez l’animal.

En clinique, il n’existe pas actuellement de données suffisamment pertinentes pour évaluer un éventuel effet malformatif ou foetotoxique de l’amiloride lorsqu’il est administré pendant la grossesse.

En conséquence, l’amiloride est déconseillé pendant toute la grossesse et ne doit être réservé qu’aux indications où il n’existe aucune alternative thérapeutique.

En particulier, le traitement des oedèmes, de la rétention hydrosodée ou de l’HTA gravidique ne constitue pas une indication au traitement par diurétiques au cours de la grossesse car ceux-ci peuvent entraîner une ischémie foetoplacentaire avec risque d’hypotrophie foetale.

Le passage de l’amiloride dans le lait maternel n’est pas connu. Néanmoins, par analogie avec les diurétiques, il ne doit pas être utilisé en période d’allaitement en raison :

• d’une diminution, voire d’une suppression, de la sécrétion lactée ;
  
• de ses effets indésirables, notamment biologiques (kaliémie).
  

• Troubles gastro-intestinaux : Anorexie, nausées, vomissements, douleurs ou ballonnements abdominaux, constipation, diarrhée ont été rapportés.
  
• Manifestations en rapport avec la diurèse :
  Sécheresse de la bouche et soif, paresthésies, vertiges, faiblesse générale, fatigabilité, crampes musculaires et hypotension orthostatique ont été observés.
  Risque d’hyperkaliémie, d’encéphalopathie (cf Mises en garde/Précautions d’emploi), d’hyponatrémie.
  
• Autres effets secondaires :
  Les effets secondaires suivants ont été observés sous traitement par le chlorhydrate d’amiloride :
  • rash, prurit ;
    
  • céphalées, douleurs thoraciques ;
    
  • troubles psychiques tels que confusion, somnolence, troubles visuels transitoires ;
    
  • toux, dyspnée.
    

Autres diurétiques épargneurs potassiques (C03DB01 : système cardiovasculaire).

Modamide est un médicament d’épargne potassique doué d’une activité natriurétique, diurétique et antihypertensive modérée. Ces propriétés peuvent renforcer l’action des thiazidiques ou d’autres agents natriurétiques antihypertenseurs. Son rôle essentiel est l’épargne de potassium chez les malades soumis à un traitement diurétique, qui pourraient présenter des pertes potassiques excessives, surtout en période de diurèse importante, pendant les traitements au long cours par les thiazidiques ou d’autres diurétiques plus puissants.

Modamide intervient dans le mécanisme qui préside aux échanges sodium/potassium dans le tubule contourné distal du néphron. On observe une augmentation de l’excrétion ionique du sodium ainsi qu’une diminution de l’excrétion des ions potassium et hydrogène en présence ou en l’absence d’aldostérone, ce qui est évocateur d’une action directe sur le tubule.

Le risque de rétention de potassium et d’hyperkaliémie peut être évité en maintenant la posologie du chlorhydrate d’amiloride au-dessous de 20 mg par jour.

L’action de Modamide commence habituellement deux heures après son administration orale. Son effet sur l’excrétion des électrolytes atteint un maximum entre la 6^e et la 10^e heure et dure environ 24 heures. Chez la plupart des malades, on constate un résultat thérapeutique dès le 1^er jour du traitement : cependant, l’effet maximal n’apparaît parfois qu’après plusieurs jours.

Chez l’animal, l’amiloride traverse la barrière placentaire, on le retrouve dans le lait maternel.

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