MONOTRAMAL® LP une prise quotidienne

• Hypersensibilité connue au tramadol ou à l’un des excipients.
  
• Intoxication aiguë ou surdosage avec des produits dépresseurs du système nerveux central (alcool, hypnotiques, autres analgésiques opioïdes…).
  
• Traitement concomitant ou au cours des 2 dernières semaines par les IMAO (cf Interactions).
  
• Traitement concomitant par linézolide (cf Interactions).
  
• Insuffisance hépatique sévère ou insuffisance rénale sévère (clairance de la créatine < 10 ml/min).
  
• Épilepsie non contrôlée par un traitement (cf Mises en garde/Précautions d’emploi).
  
• Le tramadol ne doit pas être administré au cours de l’allaitement si un traitement prolongé (c’est-à-dire de plus de 2 ou 3 jours) est nécessaire (cf Grossesse/Allaitement).
  

Le tramadol présente un faible potentiel de dépendance. Cependant, une tolérance et une dépendance psychique et/ou physique peuvent se développer lors d’une utilisation au long cours. Des syndromes de sevrage ont été rapportés à doses thérapeutiques avec une fréquence de 1 pour 8000, les cas de dépendance et d’abus étant moins fréquents.

Étant donné la possibilité de survenue d’une dépendance ou d’un syndrome de sevrage, la nécessité de la poursuite du traitement antalgique devra être réévaluée régulièrement. Chez les patients qui présentent une tendance à la toxicomanie ou à la dépendance, le traitement par Monotramal LP ne devra être réalisé que pendant des durées brèves, sous surveillance médicale stricte.

Le tramadol n’est pas approprié au traitement de substitution chez les patients présentant une dépendance aux opioïdes. Bien qu’agoniste des opioïdes, le tramadol ne peut pas corriger les symptômes de sevrage de la morphine.

Le tramadol doit être utilisé avec une prudence particulière chez les patients présentant un traumatisme crânien, une hypertension intracrânienne, une insuffisance hépatique ou rénale, un état de choc, une altération de l’état de conscience sans cause évidente, des troubles du centre ou de la fonction respiratoire.

Le risque de convulsions est accru si la dose de tramadol dépasse la dose quotidienne maximale recommandée (400 mg). Des convulsions ont été rapportées à doses thérapeutiques. Les patients dont l’épilepsie est contrôlée ou les patients susceptibles de présenter des convulsions ne devront être traités par tramadol qu’en cas de nécessité absolue. Il existe un risque accru de convulsions chez les patients prenant d’autres produits qui abaissent le seuil épileptogène (cf Interactions).

• Le tramadol est contre-indiqué en association avec les IMAO sélectifs et non sélectifs. Un syndrome sérotoninergique (diarrhée, tachycardie, sueurs, tremblements, confusion et coma) peut se produire (cf Contre-indications).
  
• Linézolide : l’expérience existante avec les IMAO non sélectifs indique un risque d’apparition d’un syndrome sérotoninergique (diarrhée, tachycardie, sueurs, tremblements, confusion et coma).
  

• Agonistes-antagonistes morphiniques (buprénorphine, nalbuphine, pentazocine) : un traitement concomitant avec le tramadol n’est pas recommandé en raison du risque théorique de diminution de l’effet antalgique de l’agoniste pur par blocage compétitif des récepteurs, avec risque d’apparition d’un syndrome de sevrage.
  
• Alcool : l’alcool augmente l’effet sédatif des analgésiques morphiniques. L’état de somnolence en résultant peut rendre dangereuse la conduite de véhicules et l’utilisation de machines. Éviter la prise de boissons alcoolisées et de médicaments contenant de l’alcool pendant le traitement par tramadol.
  
• Carbamazépine (inducteur enzymatique) : possibilité de diminution des concentrations plasmatiques de tramadol et de son métabolite actif entraînant une diminution de l’effet antalgique.
  
• Naltrexone : l’utilisation concomitante de tramadol et naltrexone peut réduire l’effet antalgique. Si nécessaire, augmenter les doses d’antalgique.
  

• Autres dérivés morphiniques (incluant les antitussifs et les traitements substitutifs), benzodiazépines, barbituriques : risque majoré de dépression respiratoire, pouvant être fatale en cas de surdosage.
  
• Autres dépresseurs du SNC (analgésiques opioïdes, barbituriques, benzodiazépines, antidépresseurs sédatifs, antihistaminiques H1 sédatifs, anxiolytiques autres que les benzodiazépines, hypnotiques, neuroleptiques, antihypertenseurs centraux, thalidomide, baclofène) : risque accru de dépression du système nerveux central. L’altération de la vigilance peut rendre dangereuse la conduite de véhicules ou l’utilisation de machines.
  
• Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (citalopram, escitalopram, fluoxétine, fluvoxamine, paroxétine, sertraline) et antidépresseurs : risque d’apparition de convulsions et/ou d’un syndrome sérotoninergique.
  
• Médicaments abaissant le seuil épileptogène, notamment les antidépresseurs tricycliques (imipraminiques), les inhibiteurs sélectifs de la recapture de sérotonine (ISRS), les antidépresseurs neuroleptiques (phénothiazine et butyrophénone), la méfloquine, le bupropion : risque accru de convulsions.
  
• Venlafaxine : risque d’apparition de convulsions et/ou d’un syndrome sérotoninergique.
  
• La prudence est recommandée en cas de traitement concomitant par tramadol et dérivés de la coumarine (exemple : warfarine) en raison d’une augmentation de l’INR et de l’apparition d’ecchymoses rapportées chez certains patients.
  

Le tramadol ne doit pas être utilisé au cours de la grossesse sauf nécessité absolue. Chez l’homme, il n’existe pas de données suffisantes pour évaluer la sécurité du tramadol chez la femme enceinte.

• le tramadol franchit la barrière placentaire,
  
• l’utilisation chronique de tramadol peut entraîner un syndrome de sevrage chez le nouveau-né, quelle que soit la posologie utilisée,
  
• en fin de grossesse, des posologies élevées, même en cas de traitement bref, peuvent entraîner une détresse respiratoire chez le nouveau-né.
  

Les études chez l’animal n’ont pas mis en évidence d’effet tératogène, mais une foetotoxicité à fortes doses due à une toxicité maternelle.

Le tramadol et ses métabolites ont été détectés en faible quantité dans le lait humain. Un nourrisson est susceptible d’ingérer 0,1 % d’une dose unique administrée à la mère. Une administration unique de tramadol ne nécessite pas en général l’interruption de l’allaitement. En cas d’administration répétée sur plusieurs jours, c’est à dire sur plus de 2 ou 3 jours, l’allaitement devra être interrompu. L’allaitement est contre-indiqué en cas de traitement prolongé après l’accouchement (cf Contre-indications).

• Peu fréquent (< 1 %) : effets sur la régulation cardiovasculaire (palpitations, tachycardie, hypotension artérielle orthostatique ou collapsus cardiovasculaire). Ces effets indésirables peuvent survenir en particulier après une administration intraveineuse et chez les patients soumis à un stress physique.
  
• Rare (< 0,1 %) : bradycardie, augmentation de la pression artérielle.
  

• Très fréquent (> 10 %) : vertiges.
  
• Fréquent (1-10 %) : céphalées, confusion.
  
• Rare (< 0,1 %) : modifications de l’appétit, paresthésie, tremblements, dépression respiratoire, convulsions épileptiformes.
  
• Une dépression respiratoire peut survenir, si les doses administrées dépassent largement les doses recommandées et si d’autres médicaments dépresseurs centraux sont administrés de façon concomitante (cf Interactions).
  
• Des convulsions épileptiformes sont survenues principalement après l’administration de doses élevées de tramadol ou après un traitement concomitant par des médicaments qui abaissent le seuil épileptogène ou provoquent l’apparition de convulsions (cf Mises en garde/Précautions d’emploi et Interactions).
  

• Rare (< 0,1 %) : hallucinations, confusion, troubles du sommeil et cauchemars.
  
• On peut également observer après l’administration de tramadol, dans de rares cas, différents effets indésirables psychiques dont l’intensité et la nature varient d’un patient à l’autre (en fonction de la réactivité individuelle et de la durée du traitement). On peut aussi observer des troubles de l’humeur (habituellement une exaltation, occasionnellement une dysphorie), des modifications de l’activité (habituellement diminution de l’activité, occasionnellement un accroissement) et des modifications des capacités cognitive et sensorielle (par exemple, la capacité décisionnelle, des troubles de la perception). Une dépendance peut apparaître.
  

• Rare (< 0,1 %) : flou visuel.
  

• L’aggravation d’un asthme a été également signalée, bien qu’une relation de causalité n’ait pas été établie.
  

• Très fréquent (> 10 %) : nausées.
  
• Fréquent (1-10 %) : vomissements, constipation, sécheresse de la bouche.
  
• Peu fréquent (< 1 %) : irritation gastro-intestinale (sensation de pesanteur gastrique, flatulences).
  

• Fréquent (1-10 %) : sueurs.
  
• Peu fréquent (< 1 %) : réactions cutanées (par exemple, prurit, éruption cutanée, urticaire).
  

• Rare (< 0,1 %) : faiblesse musculaire.
  

• Dans quelques cas isolés, une augmentation des enzymes hépatiques a été rapportée lors de l’utilisation thérapeutique du tramadol.
  

• Rare (< 0,1 %) : troubles mictionnels (dysurie et rétention urinaire).
  

• Rare (< 0,1 %) : réactions allergiques (par exemple, dyspnée, bronchospasme, respiration sifflante, oedème de Quincke) et anaphylaxie. Des symptômes de sevrage, analogues à ceux notés lors d’un sevrage aux opiacés, peuvent survenir tels que agitation, anxiété, nervosité, insomnie, hyperkinésie, tremblements et symptômes gastro-intestinaux.
  
• D’autres symptômes de sevrage ont été rarement rapportés, incluant : attaque de panique, anxiété sévère, hallucinations, paresthésies, acouphènes, autres troubles du SNC.
  

Classe pharmacothérapeutique : analgésiques opioïdes (code ATC : N02AX02).

Le tramadol est un analgésique opioïde à action centrale. Il s’agit d’un agoniste pur et non sélectif des récepteurs morphiniques µ, delta et kappa avec une affinité plus élevée pour les récepteurs µ.

D’autres mécanismes qui contribuent aux effets analgésiques du produit, sont l’inhibition de la recapture neuronale de noradrénaline et l’augmentation de la libération de sérotonine.

Le tramadol a un effet antitussif. A l’inverse de la morphine, une large gamme de doses analgésiques de tramadol ne présentent pas d’effet dépresseur respiratoire. La motilité gastro-intestinale n’est pas non plus influencée. Les effets sur le système cardiovasculaire ont tendance à être peu marqués. La puissance du tramadol serait 1/10 à 1/6 de celle de la morphine.

Après administration orale d’une dose unique de Monotramal LP, l’absorption est quasi totale (90 %).

La biodisponibilité absolue moyenne est approximativement de 70 %, indépendamment de la prise concomitante d’aliments. La différence entre le tramadol absorbé et le tramadol disponible non métabolisé est probablement due au faible effet de premier passage. L’effet de premier passage après administration orale est au maximum de 30 %.

Le tramadol présente une forte affinité tissulaire (Vd.ß = 203 l ± 40). La liaison aux protéines plasmatiques est de l’ordre de 20 %.

Après administration unique à jeun d’un comprimé de Monotramal LP à 200 mg, la concentration plasmatique moyenne (Cmax) de 241 ng/ml ± 62 est atteinte après une durée médiane (Tmax) de 6 heures.

Le tramadol traverse la barrière hématoencéphalique et le placenta. De très faibles quantités du principe actif et de son dérivé 0-desméthylé sont retrouvées dans le lait maternel (respectivement 0,1 % et 0,02 % de la dose administrée).

La demi-vie d’élimination est de l’ordre de 6 heures, indépendamment de la voie d’administration. Elle peut être prolongée d’un facteur d’environ 1,4 chez les patients âgés de plus de 75 ans.

Chez l’homme, le tramadol est métabolisé principalement par une N- et une O-déméthylation et une conjugaison des produits de l’O-déméthylation avec l’acide glucuronique. Seul l’O-desméthyltramadol est actif sur le plan pharmacologique, il existe des différences quantitatives interindividuelles considérables entre les autres métabolites. 11 métabolites ont été retrouvés à ce jour dans les urines. Les expérimentations animales ont montré que l’O-desméthyltramadol est plus puissant que la molécule mère d’un facteur de 2 à 4. Sa demi-vie (6 volontaires sains) est de 7,9 heures (extrêmes de 5,4 à 9,6 heures) et similaire à celle du tramadol.

L’inhibition de l’un ou des cytochromes CYP 3A4 et/ou CYP 2D6, iso-enzymes responsables de la biotransformation du tramadol, peut modifier la concentration plasmatique du tramadol ou de son métabolite actif. A ce jour, aucune interaction cliniquement significative n’a été révélée.

Le tramadol et ses métabolites sont excrétés pratiquement complètement dans les urines. L’excrétion urinaire cumulée est de 90 % de la radioactivité totale de la dose administrée. En cas d’insuffisance hépatique ou rénale, la demi-vie peut être légèrement prolongée. Chez des patients présentant une cirrhose du foie, des demi-vies d’élimination de 13,3 heures ± 4,9 (tramadol) et de 18,5 heures ± 9,4 (0-desméthyltramadol) ont été observées, avec dans un cas extrême des demi-vies d’élimination respectives de 22,3 heures et de 36 heures. Chez les insuffisants rénaux (clairance de la créatinine < 5 ml/min), les demi-vies d’élimination étaient respectivement de 11 heures ± 3,2 et de 16,9 heures ± 3, avec dans un cas extrême des chiffres correspondants de 19,5 heures et de 43,2 heures.

Le tramadol présente un profil pharmacocinétique linéaire à l’intérieur de l’intervalle posologique thérapeutique recommandé.

La relation entre les concentrations sériques et les effets analgésiques est dose-dépendante, mais varie considérablement entre individus. Une concentration sérique de 100 à 300 ng/ml est habituellement efficace.

Les données précliniques issues des études de toxicité aiguë, toxicité après administration répétée, génotoxicité, cancérogenèse et toxicité sur la reproduction n’ont pas révélé de risque particulier pour une utilisation en clinique.

Les études chez l’animal n’ont pas mis en évidence d’effet tératogène, mais à fortes doses une foetotoxicité par effet maternotoxique a été observée.

Chez le rat, des doses de tramadol supérieures ou égales à 50 mg/kg/jour ont provoqué des effets toxiques chez les rates gestantes et une augmentation de la mortalité néonatale. On a observé dans la descendance des retards de croissance sous forme d’anomalies de l’ossification et des retards à l’ouverture vaginale et oculaire. La fertilité des animaux mâles n’a pas été altérée. Avec des doses plus élevées (>= 50 mg/kg/jour), les femelles ont présenté une réduction des taux de gestation.

Chez le lapin, on a mis en évidence des effets toxiques chez les mères à partir de doses de 125 mg/kg et des anomalies squelettiques dans la descendance.

On a retrouvé dans certains tests in vitro des signes en faveur d’un effet mutagène, mais les études in vivo n’ont pas montré de tels effets. Selon l’expérience acquise à ce jour, le tramadol peut être considéré comme non mutagène.

Des études ont été effectuées chez le rat et la souris sur le potentiel carcinogène du chlorhydrate de tramadol. L’étude chez le rat n’a montré aucun signe en faveur d’un accroissement de la fréquence de tumeurs, lié au principe actif. Dans l’étude chez la souris, on a noté un accroissement de la fréquence des adénomes hépatocellulaires chez les animaux mâles (accroissement dose-dépendant non significatif à partir de 15 mg/kg) et un accroissement des tumeurs pulmonaires chez les femelles pour tous les groupes posologiques (accroissement significatif, mais non dose-dépendant).

A conserver à une température ne dépassant pas 30 °C.

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