SKELID®

Réservé à l’adulte.

Voie orale.

La posologie est de 400 mg par jour (soit 2 comprimés), en une seule prise, pendant une durée de 3 mois (soit 12 semaines).

La plupart des patients répondent au traitement dans les trois premiers mois, qu’ils aient ou non été précédemment traités par un autre bisphosphonate.

L’amélioration du taux de phosphatases alcalines sériques peut se poursuivre 18 mois après l’arrêt du traitement.

La cure peut être répétée si les marqueurs biochimiques (élévation des phosphatases alcalines sériques avec ou sans augmentation de l’hydroxyprolinurie) ou si les douleurs traduisent une reprise de la maladie.

Une deuxième cure ne sera entreprise qu’après un intervalle libre d’au moins 6 mois.

Les comprimés sont à absorber en une prise avec un verre d’eau, à distance (au moins deux heures) des repas.

Les patients doivent éviter, dans les deux heures précédant ou suivant la prise, d’absorber des aliments, en particulier des aliments riches en calcium (comme le lait et les produits laitiers) et des protecteurs gastriques antiacides (cf Interactions).

• Antécédents d’allergie aux bisphosphonates.
  
• Insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min).
  
• Maladie de Paget juvénile.
  
• Grossesse et allaitement : cf Grossesse/Allaitement.
  
• Hypersensibilité à l’un des excipients.
  
• Patients ayant des problèmes héréditaires rares d’intolérance au galactose, un déficit en lactase ou un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose.
  

• Le tiludronate n’est pas métabolisé et est excrété inchangé par le rein. Le tiludronate doit être administré avec précaution en cas d’insuffisance rénale légère (clairance de la créatinine comprise entre 60 et 90 ml/min) et insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine comprise entre 30 et 60 ml/min) ; surveiller régulièrement la fonction rénale.
  
• Les patients doivent bénéficier d’un apport suffisant en calcium et en vitamine D. Les troubles du métabolisme calcique (hypocalcémie, déficit en vitamine D) doivent être contrôlés avant de commencer le traitement.
  
• Une ostéonécrose de la mâchoire, généralement associée à une extraction dentaire et/ou une infection localisée (y compris une ostéomyélite), a été rapportée chez des patients cancéreux recevant un traitement par des bisphosphonates, principalement administrés par voie intraveineuse. Un grand nombre de ces patients recevait aussi une chimiothérapie et des corticoïdes. Une ostéonécrose de la mâchoire a également été rapportée chez des patients traités pour ostéoporose recevant des bisphosphonates par voie orale.
  Un examen dentaire avec soins dentaires préventifs appropriés doit être envisagé avant un traitement par bisphosphonates chez les patients ayant des facteurs de risque concomitants (par exemple : cancer, chimiothérapie, radiothérapie, corticoïdes ou mauvaise hygiène buccodentaire).
  Pendant le traitement, ces patients doivent éviter, si possible, les interventions dentaires invasives. La chirurgie dentaire peut aggraver l’état des patients développant une ostéonécrose de la mâchoire pendant un traitement par bisphosphonates. Pour les patients nécessitant une intervention dentaire, il n’y a pas de donnée disponible suggérant qu’une interruption du traitement par bisphosphonates réduise le risque d’ostéonécrose de la mâchoire. Le jugement clinique du médecin traitant doit guider la conduite à tenir pour chaque patient basée sur l’évaluation du rapport bénéfice/risque individuel.
  

• des sels de calcium, topiques gastro-intestinaux, anti-acides, administrés par voie orale : diminution de l’absorption digestive des bisphosphonates ;
  
• de l’indométacine : augmentation de la biodisponibilité de l’acide tiludronique.
  

L’administration est contre-indiquée chez la femme enceinte (absence de données).

Bien que le tiludronate n’ait pas montré d’effet néfaste au cours des études de reproduction, un retard de maturation du squelette et d’ossification chez le foetus a été rapporté au cours d’expérimentations animales avec d’autres bisphosphonates.

Le passage transplacentaire du tiludronate chez la femme n’est pas documenté.

L’administration est contre-indiquée en cas d’allaitement (absence de données).

• Fréquent : douleurs abdominales, nausées, diarrhées. Ces effets sont d’intensité légère à modérée et leur incidence est liée à la dose.
  

• Peu fréquent : rash.
  

• Rare : sensations vertigineuses, céphalées.
  

• Rare : asthénie.
  

• Fréquence indéterminée : douleurs osseuses.
  

Groupe pharmacothérapeutique : médicament pour le traitement des maladies osseuses (M05BA : bisphosphonates).

Le tiludronate, comme les autres bisphosphonates, inhibe l’activité de résorption osseuse des ostéoclastes. Le tiludronate ralentit le remodelage osseux des lésions pagétiques, ainsi qu’en témoigne la diminution des phosphatases alcalines sériques. Dans la maladie de Paget, des études préliminaires sur un faible échantillonnage de biopsies ont montré que le tiludronate réduit le remodelage excessif dû à la maladie.

Des données sur les troubles éventuels de la minéralisation à long terme ne sont pas disponibles sur le plan clinique. Cependant, le traitement journalier à long terme (6 mois à 1 an) à fortes doses chez le rat et le babouin n’a pas induit d’ostéomalacie.

La biodisponibilité absolue du tiludronate est faible, en moyenne de 6 %, et variable (2 à 11 %). Après administrations répétées à la posologie de 400 mg par jour, les pics des concentrations plasmatiques sont très variables (le plus souvent compris entre 1 et 5 mg/l) et surviennent 1 à 2 heures après la prise. La biodisponibilité est diminuée lors de l’administration pendant ou après un repas et chute très fortement en présence de calcium.

La fixation aux protéines plasmatiques est de 91 % et est constante dans la gamme des concentrations thérapeutiques. L’albumine est la protéine responsable de cette fixation. Moins de 5 % sont fixés aux hématies. Environ la moitié de la dose absorbée est fixée sur l’os.

Le tiludronate est excrété sous forme inchangée par le rein. Après administration orale d’une dose unique, les quantités excrétées inchangées de tiludronate retrouvé au bout de 48 heures sont 3,5 ± 1,9 %.

Après arrêt du traitement, la décroissance plasmatique du tiludronate est décrite par deux phases, dont la seconde beaucoup plus lente est difficile à déterminer avec précision en raison des très faibles concentrations plasmatiques (demi-vie supérieure à une centaine d’heures). Cette dernière phase est due au remodelage osseux et au relargage très lent du tiludronate à partir des os.

• Toxicité par administration unique :
  Après administration orale, on observe une toxicité aiguë modérée chez le rat (DL 50 environ de 550 mg/kg) et faible chez la souris (DL 50 >= 1000 mg/kg). Les principaux organes cibles sont le rein, l’estomac et les poumons.
  
• Toxicité par administration réitérée :
  Après administration orale réitérée jusqu’à 1 an, des gastrites et des tubulopathies proximales rénales ont été observées principalement chez le rat et le babouin pour des doses >= 50 mg/kg/j. Ces doses sont substantiellement supérieures aux doses pharmacologiquement actives de 5-10 mg/kg/j qui permettent l’inhibition de la résorption osseuse et l’augmentation de la densité osseuse de l’os trabéculaire.
  
• Génotoxicité et cancérogenèse :
  Aucune toxicité n’a été démontrée lors d’études in vitro et in vivo de mutation génique, d’aberration chromosomique, de processus de répartition de l’ADN.
  
• Aucune carcinogénicité n’a été détectée chez la souris traitée à des doses jusqu’à 50 mg/kg/j pendant 80 semaines, ni chez le rat traité jusqu’à 25 mg/kg/j pendant 2 ans.
  
• Toxicité sur les fonctions de reproduction :
  Des doses administrées par voie orale jusqu’à 375 mg/kg/j n’ont pas montré d’effet tératogène ni d’embryotoxicité directe chez le rat, la souris et le lapin. Jusqu’à 75 mg/kg/j, il n’a pas été observé d’effet sur la fertilité ou le développement péri et postnatal chez le rat.
  
• Cependant, du fait du retard de maturation du squelette et d’ossification chez le foetus rapporté au cours d’expérimentations animales avec d’autres bisphosphonates et compte tenu de l’absence de données sur le passage transplacentaire chez la femme, le tiludronate est contre-indiqué pendant la grossesse.
  

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