ENALAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE MYLAN 20 mg/12,5 mg cp séc

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comprimé sécable

	par 1 comprimé
énalapril maléate	20 mg
hydrochlorothiazide	12,5 mg

Excipients : lactose monohydrate, amidon de maïs, amidon prégélatinisé, bicarbonate de sodium, magnésium stéarate, fer jaune oxyde.

Traitement de l’hypertension artérielle en cas d’échec thérapeutique d’une monothérapie par un inhibiteur de l’enzyme de conversion.

Chaque comprimé contient 20 mg de maléate d’énalapril et 12,5 mg d’hydrochlorothiazide.

— Fonction rénale normale :
La posologie habituelle est d’un comprimé en une prise quotidienne.

— Insuffisance rénale :
– clairance de la créatinine entre 30 et 80 ml/min : la posologie habituelle est de 1/2 comprimé en une prise quotidienne. Chez ces malades, la pratique médicale normale comprend un contrôle périodique du potassium et de la créatinine, par exemple tous les deux mois en période de stabilité thérapeutique.

– clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min ou créatininémie supérieure à 250 µmol/l : contre-indication.

— Sujet âgé :
il est recommandé d’initier le traitement à la posologie d’un demi-comprimé, dans le cas où il existerait une baisse physiologique de la fonction rénale (cf Mises en garde/Précautions d’emploi).

Absolue(s) :

• Hypersensibilité aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion
• Oedème de Quincke lié à la prise d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion, antécédent (d’)
• Oedème angioneurotique héréditaire
• Grossesse, 6 derniers mois (de la)
• Allaitement
• Hypersensibilité aux sulfamides
• Insuffisance rénale sévère : clairance de la créatinine < 30 ml/min
• Encéphalopathie hépatique
• Intolérance génétique au galactose
• Déficit en lactase
• Malabsorption du glucose et du galactose, syndrome (de)

Relative(s) :

• Sténose artérielle rénale bilatérale
• Sténose artérielle rénale sur rein unique
• Hyperkaliémie
• Grossesse, 3 premiers mois (de la)

• Risque de toux
  Liée à l’énalapril :
  Une toux sèche a été rapportée avec l’utilisation des inhibiteurs de l’enzyme de conversion. Elle est caractérisée par sa persistance ainsi que par sa disparition à l’arrêt du traitement. L’étiologie iatrogénique doit être envisagée en présence de ce symptôme. Dans le cas où la prescription d’un IEC s’avère indispensable, la poursuite du traitement peut être envisagée.
• Patient traité à posologie élevée
  Lié à l’énalapril :
  Des inhibiteurs de l’enzyme de conversion ont exceptionnellement entraîné une agranulocytose et/ou dépression médullaire lorsqu’ils étaient administrés à doses élevées.
  
• En cas d’association médicamenteuse multiple, surveiller étroitement la tolérance hématologique et rénale.
  
• Le strict respect des posologies préconisées semble constituer la meilleure prévention de la survenue de ces événements. Toutefois, si un inhibiteur de l’enzyme de conversion doit être administré chez ce type de patients, le rapport bénéfice/risque sera soigneusement mesuré.
• Insuffisance rénale
  — Liée à l’énalapril :
  – Des inhibiteurs de l’enzyme de conversion ont exceptionnellement entraîné une agranulocytose et/ou dépression médullaire lorsqu’ils étaient administrés chez des patients insuffisants rénaux associant des maladies de système (collagénoses telles que lupus érythémateux disséminé ou sclérodermie), avec un traitement immunosuppresseur et/ou potentiellement leucopéniant.
  
• En cas d’association médicamenteuse multiple, surveiller étroitement la tolérance hématologique et rénale.
  
• Le strict respect des posologies préconisées semble constituer la meilleure prévention de la survenue de ces événements. Toutefois, si un inhibiteur de l’enzyme de conversion doit être administré chez ce type de patients, le rapport bénéfice/risque sera soigneusement mesuré.
  
• – En cas d’insuffisance rénale (clairance de la créatinine < 30 ml/min), le traitement est contre-indiqué.
  
• Chez les patients dont la clairance de la créatinine est supérieure à 30 ml/min ainsi que chez ceux atteints de néphropathie glomérulaire, la pratique médicale normale comprend un contrôle périodique du potassium et de la créatinine.
  
• — Liée à l’hydrochlorothiazide :
  – L’hypovolémie, secondaire à la perte d’eau et de sodium induite par le diurétique en début de traitement, entraîne une réduction de la filtration glomérulaire, il peut en résulter une augmentation de l’urée sanguine et de la créatininémie.
  
• Cette insuffisance rénale fonctionnelle transitoire est sans conséquence chez le sujet à fonction rénale normale mais peut aggraver une insuffisance rénale préexistante.
  
• — Liée à l’association :
  – Chez certains hypertendus sans lésion rénale apparente préexistante et dont le bilan biologique témoigne d’une insuffisance rénale fonctionnelle, le traitement sera interrompu et éventuellement repris soit à posologie réduite soit avec un seul des constituants.
  
• – L’association d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion à un diurétique hypokaliémiant n’exclut pas la survenue d’une hypokaliémie, notamment chez les patients diabétiques ou insuffisants rénaux. Un contrôle régulier du potassium plasmatique sera effectué.
• Connectivite
  Liée à l’énalapril :
  Des inhibiteurs de l’enzyme de conversion ont exceptionnellement entraîné une agranulocytose et/ou dépression médullaire lorsqu’ils étaient administrés chez des patients insuffisants rénaux associant des maladies de système (collagénoses telles que lupus érythémateux disséminé ou sclérodermie), avec un traitement immunosuppresseur et/ou potentiellement leucopéniant.
  
• En cas d’association médicamenteuse multiple, surveiller étroitement la tolérance hématologique et rénale.
  
• Le strict respect des posologies préconisées semble constituer la meilleure prévention de la survenue de ces événements. Toutefois, si un inhibiteur de l’enzyme de conversion doit être administré chez ce type de patients, le rapport bénéfice/risque sera soigneusement mesuré.
• Déficit immunitaire
  Liée à l’énalapril :
  Des inhibiteurs de l’enzyme de conversion ont exceptionnellement entraîné une agranulocytose et/ou dépression médullaire lorsqu’ils étaient administrés chez des patients insuffisants rénaux associant des maladies de système (collagénoses telles que lupus érythémateux disséminé ou sclérodermie), avec un traitement immunosuppresseur et/ou potentiellement leucopéniant.
  
• En cas d’association médicamenteuse multiple, surveiller étroitement la tolérance hématologique et rénale.
  
• Le strict respect des posologies préconisées semble constituer la meilleure prévention de la survenue de ces événements. Toutefois, si un inhibiteur de l’enzyme de conversion doit être administré chez ce type de patients, le rapport bénéfice/risque sera soigneusement mesuré.
• Risque d’oedème de Quincke
  Lié à l’énalapril :
  Un angio-oedème de la face, des extrémités, des lèvres, de la langue, de la glotte et/ou du larynx a été rarement signalé chez les patients traités par un inhibiteur de l’enzyme de conversion, énalapril inclus.
  
• Dans de tels cas, l’énalapril doit être arrêté immédiatement et le patient surveillé jusqu’à disparition de l’oedème. Lorsque l’oedème n’intéresse que la face et les lèvres, l’évolution est en général régressive sans traitement, bien que les antihistaminiques aient été utilisés pour soulager les symptômes.
  
• L’angio-oedème associé à un oedème laryngé peut être fatal. Lorsqu’il y a atteinte de la langue, de la glotte ou du larynx, pouvant entraîner une obstruction des voies aériennes, une solution d’adrénaline sous-cutanée au 1/1000 (0,3 ml à 0,5 ml) doit être administrée rapidement et les autres traitements appropriés, visant à assurer la liberté des voies aériennes, doivent être appliqués.
  
• La prescription d’un IEC ne doit plus être envisagée par la suite chez ces patients (cf Contre-indications).
  
• Les patients ayant un antécédent d’oedème de Quincke non lié à la prise d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion ont un risque accru d’oedème de Quincke sous inhibiteur de l’enzyme de conversion.
  
• On a rapporté une incidence plus forte d’angio-oedème chez les patients de race noire par rapport aux autres races.
• Antécédent d’oedème de Quincke
  Lié à l’énalapril :
  Un angio-oedème de la face, des extrémités, des lèvres, de la langue, de la glotte et/ou du larynx a été rarement signalé chez les patients traités par un inhibiteur de l’enzyme de conversion, énalapril inclus.
  
• Dans de tels cas, l’énalapril doit être arrêté immédiatement et le patient surveillé jusqu’à disparition de l’oedème. Lorsque l’oedème n’intéresse que la face et les lèvres, l’évolution est en général régressive sans traitement, bien que les antihistaminiques aient été utilisés pour soulager les symptômes.
  
• L’angio-oedème associé à un oedème laryngé peut être fatal. Lorsqu’il y a atteinte de la langue, de la glotte ou du larynx, pouvant entraîner une obstruction des voies aériennes, une solution d’adrénaline sous-cutanée au 1/1000 (0,3 ml à 0,5 ml) doit être administrée rapidement et les autres traitements appropriés, visant à assurer la liberté des voies aériennes, doivent être appliqués.
  
• La prescription d’un IEC ne doit plus être envisagée par la suite chez ces patients (cf Contre-indications).
  
• Les patients ayant un antécédent d’oedème de Quincke non lié à la prise d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion ont un risque accru d’oedème de Quincke sous inhibiteur de l’enzyme de conversion.
  
• On a rapporté une incidence plus forte d’angio-oedème chez les patients de race noire par rapport aux autres races.
• Sujet noir
  Lié à l’énalapril :
  Un angio-oedème de la face, des extrémités, des lèvres, de la langue, de la glotte et/ou du larynx a été rarement signalé chez les patients traités par un inhibiteur de l’enzyme de conversion, énalapril inclus.
  
• Dans de tels cas, l’énalapril doit être arrêté immédiatement et le patient surveillé jusqu’à disparition de l’oedème. Lorsque l’oedème n’intéresse que la face et les lèvres, l’évolution est en général régressive sans traitement, bien que les antihistaminiques aient été utilisés pour soulager les symptômes.
  
• L’angio-oedème associé à un oedème laryngé peut être fatal. Lorsqu’il y a atteinte de la langue, de la glotte ou du larynx, pouvant entraîner une obstruction des voies aériennes, une solution d’adrénaline sous-cutanée au 1/1000 (0,3 ml à 0,5 ml) doit être administrée rapidement et les autres traitements appropriés, visant à assurer la liberté des voies aériennes, doivent être appliqués.
  
• La prescription d’un IEC ne doit plus être envisagée par la suite chez ces patients (cf Contre-indications).
  
• Les patients ayant un antécédent d’oedème de Quincke non lié à la prise d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion ont un risque accru d’oedème de Quincke sous inhibiteur de l’enzyme de conversion.
  
• On a rapporté une incidence plus forte d’angio-oedème chez les patients de race noire par rapport aux autres races.
• Patient en hémodialyse
  Lié à l’énalapril :
  – Des réactions anaphylactoïdes (oedèmes de la langue et des lèvres avec dyspnée et baisse tensionnelle) ont également été observées au cours d’hémodialyses utilisant des membranes de haute perméabilité (polyacrylonitrile) chez des patients traités par inhibiteurs de l’enzyme de conversion. Il est recommandé d’éviter cette association.
  
• – Une anémie avec baisse du taux d’hémoglobine a été mise en évidence chez des patients transplantés rénaux, baisse d’autant plus importante que les valeurs de départ sont élevées. Cet effet ne semble pas dose-dépendant mais serait lié au mécanisme d’action des inhibiteurs de l’enzyme de conversion.
  
• Cette baisse est modérée, survient dans un délai de 1 à 6 mois puis reste stable. Elle est réversible à l’arrêt du traitement. Celui-ci peut être poursuivi chez ce type de patients en pratiquant un contrôle hématologique régulier.
• Hépatopathie
  Liée à l’hydrochlorothiazide :
  En cas d’atteinte hépatique, les diurétiques thiazidiques et apparentés peuvent induire une encéphalopathie hépatique. Dans ce cas, l’administration du diurétique doit être immédiatement interrompue.
• Risque de photosensibilisation
  Lié à l’hydrochlorothiazide :
  Des cas de réaction de photosensibilité ont été rapportés lors de l’utilisation des diurétiques thiazidiques (cf Effets secondaires).
  
• En cas de survenue de réaction de photosensibilité sous traitement, il est recommandé d’interrompre le traitement. Si une réadministration du traitement et indispensable, il est recommandé de protéger les zones exposées au soleil ou aux UVA artificiels.
• Ne pas s’exposer directement au soleil ou aux rayonnements UV
  Lié à l’hydrochlorothiazide :
  Des cas de réaction de photosensibilité ont été rapportés lors de l’utilisation des diurétiques thiazidiques (cf Effets secondaires).
  
• En cas de survenue de réaction de photosensibilité sous traitement, il est recommandé d’interrompre le traitement. Si une réadministration du traitement et indispensable, il est recommandé de protéger les zones exposées au soleil ou aux UVA artificiels.
• Enfant de moins de 15 ans
  Lié à l’énalapril :
  La tolérance et l’efficacité de l’énalapril chez l’enfant n’ont pas été démontrées par des études contrôlées. Cependant, l’énalapril a été utilisé en cardiologie pédiatrique. Le traitement est initié en milieu hospitalier.
• Déplétion hydrosodée
  Liée à l’énalapril :
  Une stimulation importante du système rénine-angiotensine-aldostérone est observée, en particulier au cours de déplétions hydrosodées importantes (régime désodé strict ou traitement diurétique prolongé), chez des patients à tension artérielle initialement basse, en cas de sténose artérielle rénale, d’insuffisance cardiaque congestive ou de cirrhose oedémato-ascitique.
  
• Le blocage de ce système par un inhibiteur de l’enzyme de conversion peut alors provoquer, surtout lors de la première prise et au cours des deux premières semaines de traitement, une brusque chute tensionnelle et/ou, quoique rarement et dans un délai plus variable, une élévation de la créatinine plasmatique traduisant une insuffisance rénale fonctionnelle parfois aiguë.
  
• Dans tous ces cas de figure, la mise en route du traitement doit alors être progressive.
• Sténose artérielle rénale
  Liée à l’énalapril :
  Une stimulation importante du système rénine-angiotensine-aldostérone est observée, en particulier au cours de déplétions hydrosodées importantes (régime désodé strict ou traitement diurétique prolongé), chez des patients à tension artérielle initialement basse, en cas de sténose artérielle rénale.
  
• Le blocage de ce système par un inhibiteur de l’enzyme de conversion peut alors provoquer, surtout lors de la première prise et au cours des deux premières semaines de traitement, une brusque chute tensionnelle et/ou, quoique rarement et dans un délai plus variable, une élévation de la créatinine plasmatique traduisant une insuffisance rénale fonctionnelle parfois aiguë.
  
• Dans tous ces cas de figure, la mise en route du traitement doit alors être progressive.
• Insuffisance cardiaque congestive
  Liée à l’énalapril :
  Une stimulation importante du système rénine-angiotensine-aldostérone est observée, en particulier au cours de déplétions hydrosodées importantes (régime désodé strict ou traitement diurétique prolongé), chez des patients à tension artérielle initialement basse, en cas d’insuffisance cardiaque congestive.
  
• Le blocage de ce système par un inhibiteur de l’enzyme de conversion peut alors provoquer, surtout lors de la première prise et au cours des deux premières semaines de traitement, une brusque chute tensionnelle et/ou, quoique rarement et dans un délai plus variable, une élévation de la créatinine plasmatique traduisant une insuffisance rénale fonctionnelle parfois aiguë.
  
• Dans tous ces cas de figure, la mise en route du traitement doit alors être progressive.
• Cirrhose hépatique décompensée
  — Liée à l’énalapril :
  Une stimulation importante du système rénine-angiotensine-aldostérone est observée, en particulier au cours de déplétions hydrosodées importantes (régime désodé strict ou traitement diurétique prolongé), chez des patients à tension artérielle initialement basse, en cas de cirrhose oedémato-ascitique.
  
• Le blocage de ce système par un inhibiteur de l’enzyme de conversion peut alors provoquer, surtout lors de la première prise et au cours des deux premières semaines de traitement, une brusque chute tensionnelle et/ou, quoique rarement et dans un délai plus variable, une élévation de la créatinine plasmatique traduisant une insuffisance rénale fonctionnelle parfois aiguë.
  
• Dans tous ces cas de figure, la mise en route du traitement doit alors être progressive.
  
• — Liée à l’hydrochlorothiazide :
  La déplétion potassique avec hypokaliémie constitue le risque majeur des diurétiques thiazidiques et apparentés. Le risque de survenue d’une hypokaliémie (< 3,5 mmol/l) doit être prévenu dans certaines populations à risque représentées par les cirrhotiques avec oedèmes et ascite. En effet, dans ce cas, l’hypokaliémie majore la toxicité cardiaque des digitaliques et le risque de trouble du rythme.
  
• Dans tous les cas, des contrôles plus fréquents de la kaliémie sont nécessaires. Le premier contrôle de potassium plasmatique doit être effectué au cours de la semaine qui suit la mise en route du traitement.
• Sujet âgé
  — Lié à l’énalapril :
  Chez le sujet âgé, il peut être nécessaire d’utiliser une posologie plus faible (cf Posologie/Mode d’administration), dans le cas où il existe une baisse physiologique de la clairance de la créatinine, mesurée avant la mise en route du traitement (cf Mises en garde/Précautions d’emploi). La posologie est ajustée ultérieurement en fonction de la réponse tensionnelle, a fortiori en cas de déplétion hydrosodée, afin d’éviter toute hypotension de survenue brutale.
  
• — Lié à l’hydrochlorothiazide :
  – La natrémie doit être contrôlée avant la mise en route du traitement, puis à intervalles réguliers par la suite. Tout traitement diurétique peut en effet provoquer une hyponatrémie, aux conséquences parfois graves La baisse de la natrémie pouvant être initialement asymptomatique, un contrôle régulier est donc indispensable et doit être encore plus fréquent dans les populations à risque représentées par les sujets âgés, à fortiori dénutris, et les cirrhotiques (cf Effets secondaires et Surdosage).
  
• – La déplétion potassique avec hypokaliémie constitue le risque majeur des diurétiques thiazidiques et apparentés. Le risque de survenue d’une hypokaliémie (< 3,5 mmol/l) doit être prévenu dans certaines populations à risque représentées par les sujets âgés et/ou dénutris et/ou polymédiqués. En effet, dans ce cas, l’hypokaliémie majore la toxicité cardiaque des digitaliques et le risque de trouble du rythme.
  
• Dans tous les cas, des contrôles plus fréquents de la kaliémie sont nécessaires. Le premier contrôle de potassium plasmatique doit être effectué au cours de la semaine qui suit la mise en route du traitement.
  
• – Les diurétiques thiazidiques ne sont pleinement efficaces que lorsque la fonction rénale est normale ou peu altérée (évaluée par exemple par le calcul de la clairance de la créatininémie). Chez le sujet âgé, la valeur de la créatininémie doit être réajustée en fonction de l’âge, du poids et du sexe du patient, selon la formule de Cockroft, par exemple :
  Clcr= (140-âge) x poids/0,814 x créatininémie
  (avec l’âge exprimé en années, le poids en kg, la créatininémie en µmol/l).
  
• Cette formule est valable pour les sujets âgés de sexe masculin, et doit être corrigée pour les femmes en multipliant le résultat par 0,85.
  
• L’hypovolémie, secondaire à la perte d’eau et de sodium induite par le diurétique en début de traitement, entraîne une réduction de la filtration glomérulaire, il peut en résulter une augmentation de l’urée sanguine et de la créatininémie.
  
• Cette insuffisance rénale fonctionnelle transitoire est sans conséquence chez le sujet à fonction rénale normale mais peut aggraver une insuffisance rénale préexistante.
• Néphropathie glomérulaire
  Liée à l’énalapril :
  En cas d’insuffisance rénale (clairance de la créatinine < 30 ml/min), le traitement est contre-indiqué.
  
• Chez les patients dont la clairance de la créatinine est supérieure à 30 ml/min ainsi que chez ceux atteints de néphropathie glomérulaire, la pratique médicale normale comprend un contrôle périodique du potassium et de la créatinine.
• Insuffisance coronarienne
  — Liée à l’énalapril :
  – Puisque le risque d’hypotension existe chez tous les patients, on sera particulièrement prudent chez ceux ayant une cardiopathie ischémique, en débutant le traitement à faible posologie.
  
• – Ne pas interrompre un traitement par bêta-bloquant chez un hypertendu atteint d’insuffisance coronarienne : l’IEC sera ajouté au bêta-bloquant.
  
• — Liée à l’hydrochlorothiazide :
  La déplétion potassique avec hypokaliémie constitue le risque majeur des diurétiques thiazidiques et apparentés. Le risque de survenue d’une hypokaliémie (< 3,5 mmol/l) doit être prévenu dans certaines populations à risque représentées par les coronariens. En effet, dans ce cas, l’hypokaliémie majore la toxicité cardiaque des digitaliques et le risque de trouble du rythme.
  
• Dans tous les cas, des contrôles plus fréquents de la kaliémie sont nécessaires. Le premier contrôle de potassium plasmatique doit être effectué au cours de la semaine qui suit la mise en route du traitement.
• Insuffisance vasculaire cérébrale
  Liée à l’énalapril :
  Puisque le risque d’hypotension existe chez tous les patients, on sera particulièrement prudent chez ceux ayant une insuffisance circulatoire cérébrale, en débutant le traitement à faible posologie.
• Hypertension rénovasculaire
  Liée à l’énalapril :
  Le traitement de l’hypertension artérielle rénovasculaire est la revascularisation. Néanmoins, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion peuvent être utiles aux malades présentant une hypertension rénovasculaire dans l’attente de l’intervention correctrice ou lorsque cette intervention n’est pas possible. Le traitement doit alors être institué avec une dose faible et une surveillance de la fonction rénale et de la kaliémie doit être exercée, certains patients ayant développé une insuffisance rénale fonctionnelle, réversible à l’arrêt du traitement.
• Insuffisance cardiaque sévère
  Liée à l’énalapril :
  Chez les patients en insuffisance cardiaque sévère (stade IV), l’instauration du traitement se fera sous surveillance médicale avec une posologie initiale réduite.
• Diabète insulinodépendant
  Lié à l’énalapril :
  Chez les patients diabétiques insulino-dépendants (tendance spontanée à l’hyperkaliémie), l’instauration du traitement se fera sous surveillance médicale avec une posologie initiale réduite.
• Transplantation rénale
  Lié à l’énalapril :
  Une anémie avec baisse du taux d’hémoglobine a été mise en évidence chez des patients transplantés rénaux, baisse d’autant plus importante que les valeurs de départ sont élevées. Cet effet ne semble pas dose-dépendant mais serait lié au mécanisme d’action des inhibiteurs de l’enzyme de conversion.
  
• Cette baisse est modérée, survient dans un délai de 1 à 6 mois puis reste stable. Elle est réversible à l’arrêt du traitement. Celui-ci peut être poursuivi chez ce type de patients en pratiquant un contrôle hématologique régulier.
• Intervention chirurgicale
  Liée à l’énalapril :
  En cas d’anesthésie, et plus encore lorsque l’anesthésie est pratiquée avec des agents à potentiel hypotenseur, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion sont à l’origine d’une hypotension.
  
• L’interruption thérapeutique, lorsqu’elle est possible, est donc recommandée l’avant-veille de l’intervention pour les inhibiteurs de l’enzyme de conversion à durée d’action longue, comme l’énalapril.
• Anesthésie
  Liée à l’énalapril :
  En cas d’anesthésie, et plus encore lorsque l’anesthésie est pratiquée avec des agents à potentiel hypotenseur, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion sont à l’origine d’une hypotension.
  
• L’interruption thérapeutique, lorsqu’elle est possible, est donc recommandée l’avant-veille de l’intervention pour les inhibiteurs de l’enzyme de conversion à durée d’action longue, comme l’énalapril.
• Rétrécissement aortique
  Lié à l’énalapril :
  Comme avec tous les vasodilatateurs, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion doivent être administrés avec prudence chez les patients ayant une obstruction à l’éjection du ventricule gauche.
• Traitement de désensibilisation en cours
  Lié à l’énalapril :
  Des patients recevant des IEC lors de désensibilisation avec du venin d’hyménoptère ont rarement présenté des réactions anaphylactoïdes potentiellement fatales. Ces réactions furent évitées en arrêtant provisoirement le traitement par IEC avant chaque désensibilisation.
• Hémaphérèse
  Liée à l’énalapril :
  Des réactions anaphylactoïdes peuvent également survenir lors d’aphérèses des LDL.
• Surveillance de la natrémie avant et pendant le traitement
  Liée à l’hydrochlorothiazide :
  La natrémie doit être contrôlée avant la mise en route du traitement, puis à intervalles réguliers par la suite. Tout traitement diurétique peut en effet provoquer une hyponatrémie, aux conséquences parfois graves La baisse de la natrémie pouvant être initialement asymptomatique, un contrôle régulier est donc indispensable et doit être encore plus fréquent dans les populations à risque représentées par les sujets âgés, à fortiori dénutris, et les cirrhotiques (cf Effets secondaires et Surdosage).
• Sujet dénutri
  Lié à l’hydrochlorothiazide :
  – La natrémie doit être contrôlée avant la mise en route du traitement, puis à intervalles réguliers par la suite. Tout traitement diurétique peut en effet provoquer une hyponatrémie, aux conséquences parfois graves La baisse de la natrémie pouvant être initialement asymptomatique, un contrôle régulier est donc indispensable et doit être encore plus fréquent dans les populations à risque représentées par les sujets âgés, à fortiori dénutris, et les cirrhotiques (cf Effets secondaires et Surdosage).
  
• – La déplétion potassique avec hypokaliémie constitue le risque majeur des diurétiques thiazidiques et apparentés. Le risque de survenue d’une hypokaliémie (< 3,5 mmol/l) doit être prévenu dans certaines populations à risque représentées par les sujets âgés et/ou dénutris et/ou polymédiqués. En effet, dans ce cas, l’hypokaliémie majore la toxicité cardiaque des digitaliques et le risque de trouble du rythme.
  
• Dans tous les cas, des contrôles plus fréquents de la kaliémie sont nécessaires. Le premier contrôle de potassium plasmatique doit être effectué au cours de la semaine qui suit la mise en route du traitement.
• Patient polymédiqué
  Lié à l’hydrochlorothiazide :
  La déplétion potassique avec hypokaliémie constitue le risque majeur des diurétiques thiazidiques et apparentés. Le risque de survenue d’une hypokaliémie (< 3,5 mmol/l) doit être prévenu dans certaines populations à risque représentées par les sujets âgés et/ou dénutris et/ou polymédiqués. En effet, dans ce cas, l’hypokaliémie majore la toxicité cardiaque des digitaliques et le risque de trouble du rythme.
  
• Dans tous les cas, des contrôles plus fréquents de la kaliémie sont nécessaires. Le premier contrôle de potassium plasmatique doit être effectué au cours de la semaine qui suit la mise en route du traitement.
• Insuffisance cardiaque
  Liée à l’hydrochlorothiazide :
  La déplétion potassique avec hypokaliémie constitue le risque majeur des diurétiques thiazidiques et apparentés. Le risque de survenue d’une hypokaliémie (< 3,5 mmol/l) doit être prévenu dans certaines populations à risque représentées par les insuffisants cardiaques. En effet, dans ce cas, l’hypokaliémie majore la toxicité cardiaque des digitaliques et le risque de trouble du rythme.
  
• Dans tous les cas, des contrôles plus fréquents de la kaliémie sont nécessaires. Le premier contrôle de potassium plasmatique doit être effectué au cours de la semaine qui suit la mise en route du traitement.
• Cirrhose
  Liée à l’hydrochlorothiazide :
  La natrémie doit être contrôlée avant la mise en route du traitement, puis à intervalles réguliers par la suite. Tout traitement diurétique peut en effet provoquer une hyponatrémie, aux conséquences parfois graves La baisse de la natrémie pouvant être initialement asymptomatique, un contrôle régulier est donc indispensable et doit être encore plus fréquent dans les populations à risque représentées par les sujets âgés, à fortiori dénutris, et les cirrhotiques (cf Effets secondaires et Surdosage).
• Allongement de l’espace QT
  Lié à l’hydrochlorothiazide :
  La déplétion potassique avec hypokaliémie constitue le risque majeur des diurétiques thiazidiques et apparentés. Le risque de survenue d’une hypokaliémie (< 3,5 mmol/l) doit être prévenu dans certaines populations à risque représentées par les patients présentant un espace QT long, d’origine congénitale ou médicamenteuse, (‘hypokaliémie favorise la survenue de troubles du rythme sévères, en particulier des torsades de pointes, potentiellement fatales, surtout en présence d’une bradycardie.
  
• Dans tous les cas, des contrôles plus fréquents de la kaliémie sont nécessaires. Le premier contrôle de potassium plasmatique doit être effectué au cours de la semaine qui suit la mise en route du traitement.
• Hypercalcémie
  Liée à l’hydrochlorothiazide :
  Les diurétiques thiazidiques et apparentés peuvent diminuer l’excrétion urinaire du calcium et entraîner une augmentation légère et souvent transitoire de la calcémie. Une hypercalcémie franche peut être en rapport avec une hyperparathyroïdie méconnue. Dans ce cas, interrompre le traitement avant d’explorer la fonction parathyroïdienne.
• Diabète
  — Lié à l’hydrochlorothiazide :
  L’effet hyperglycémiant des diurétiques thiazidiques et apparentés est modeste. Néanmoins, chez le diabétique, le contrôle de la glycémie doit être systématique.
  
• — Lié à l’association :
  L’association d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion à un diurétique hypokaliémiant n’exclut pas la survenue d’une hypokaliémie, notamment chez les patients diabétiques ou insuffisants rénaux. Un contrôle régulier du potassium plasmatique sera effectué.
• Hyperuricémie
  Liée à l’hydrochlorothiazide :
  La déplétion hydrosodée induite par les thiazidiques et apparentés réduit l’élimination urinaire d’acide urique. Chez les patients hyperuricémiques, la tendance aux accès de goutte peut être augmentée : la posologie sera alors adaptée en fonction des concentrations plasmatiques d’acide urique.
• Risque d’augmentation de l’urémie
  Lié à l’hydrochlorothiazide :
  L’hypovolémie, secondaire à la perte d’eau et de sodium induite par le diurétique en début de traitement, entraîne une réduction de la filtration glomérulaire, il peut en résulter une augmentation de l’urée sanguine et de la créatininémie.
  
• Cette insuffisance rénale fonctionnelle transitoire est sans conséquence chez le sujet à fonction rénale normale mais peut aggraver une insuffisance rénale préexistante.
• Risque d’augmentation de la créatininémie
  Lié à l’hydrochlorothiazide :
  L’hypovolémie, secondaire à la perte d’eau et de sodium induite par le diurétique en début de traitement, entraîne une réduction de la filtration glomérulaire, il peut en résulter une augmentation de l’urée sanguine et de la créatininémie.
  
• Cette insuffisance rénale fonctionnelle transitoire est sans conséquence chez le sujet à fonction rénale normale mais peut aggraver une insuffisance rénale préexistante.
• Sportif
  Lié à l’hydrochlorothiazide :
  L’attention des sportifs est attirée sur le fait que cette spécialité contient un principe actif pouvant induire une réaction positive des tests pratiqués lors des contrôles antidopage.
• Trouble hydroélectrolytique
  Liée à l’association :
  Les signes cliniques de déséquilibre hydroélectrolytique, pouvant survenir l’occasion d’un épisode intercurrent de diarrhée ou de vomissements, seront systématiquement recherchés. Une surveillance régulière des électrolytes plasmatiques sera effectuée chez de tels patients.
• Risque d’hypotension artérielle
  Liée à l’association :
  Une hypotension importante peut nécessiter la mise en place d’une perfusion intraveineuse de sérum salé isotonique.
  
• Une hypotension transitoire n’est pas une contre-indication à la poursuite du traitement. Après rétablissement d’une volémie et d’une pression artérielle satisfaisante, il est possible de reprendre le traitement soit à posologie réduite soit avec un seul des constituants.
• Risque d’hypokaliémie
  Lié à l’association :
  L’association d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion à un diurétique hypokaliémiant n’exclut pas la survenue d’une hypokaliémie, notamment chez les patients diabétiques ou insuffisants rénaux. Un contrôle régulier du potassium plasmatique sera effectué.
• Surveillance de la kaliémie pendant le traitement
  Liée à l’association :
  L’association d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion à un diurétique hypokaliémiant n’exclut pas la survenue d’une hypokaliémie, notamment chez les patients diabétiques ou insuffisants rénaux. Un contrôle régulier du potassium plasmatique sera effectué.
• Interaction phytothérapique : boldo
  – Niveau de gravité :
  Précaution d’emploi
  – Nature du risque :
  Risque majoré d’hypokaliémie.
  
• – Conduite à tenir :
  Surveillance de la kaliémie avec si besoin correction, notamment en cas de traitement digitalique.
• Interaction phytothérapique : bourdaine
  – Niveau de gravité :
  Précaution d’emploi
  – Nature du risque :
  Risque majoré d’hypokaliémie.
  
• – Conduite à tenir :
  Surveillance de la kaliémie avec si besoin correction, notamment en cas de traitement digitalique.
• Interaction phytothérapique : cascara
  – Niveau de gravité :
  Précaution d’emploi
  – Nature du risque :
  Risque majoré d’hypokaliémie.
  
• – Conduite à tenir :
  Surveillance de la kaliémie avec si besoin correction, notamment en cas de traitement digitalique.
• Interaction phytothérapique : rhubarbe
  – Niveau de gravité :
  Précaution d’emploi
  – Nature du risque :
  Risque majoré d’hypokaliémie.
  
• – Conduite à tenir :
  Surveillance de la kaliémie avec si besoin correction, notamment en cas de traitement digitalique.
• Interaction phytothérapique : ricin
  – Niveau de gravité :
  Précaution d’emploi
  – Nature du risque :
  Risque majoré d’hypokaliémie.
  
• – Conduite à tenir :
  Surveillance de la kaliémie avec si besoin correction, notamment en cas de traitement digitalique.
• Interaction phytothérapique : séné
  – Niveau de gravité :
  Précaution d’emploi
  – Nature du risque :
  Risque majoré d’hypokaliémie.
  
• – Conduite à tenir :
  Surveillance de la kaliémie avec si besoin correction, notamment en cas de traitement digitalique.

Voir banque Interactions Médicamenteuses

 Grossesse :

L’administration de ce médicament est déconseillée au cours du 1er trimestre de la grossesse. L’administration de ce médicament est contre-indiquée à partir du 2ème trimestre de la grossesse.

En effet :
— Liée à l’énalapril :
Les études réalisées chez l’animal n’ont pas mis en évidence d’effet tératogène, mais une foetotoxicité sur plusieurs espèces.

En clinique :
– il n’y a pas d’étude épidémiologique disponible,
– des observations isolées de grossesses exposées au premier trimestre sont a priori rassurantes sur le plan malformatif,
– l’administration pendant le 2ème et le 3ème trimestre, et notamment si elle se poursuit jusqu’à l’accouchement, expose à un risque d’atteinte rénale pouvant entraîner :
. une diminution de la fonction rénale avec éventuellement oligoamnios,
. une insuffisance rénale néonatale, avec hypotension et hyperkaliémie, voire une anurie (réversible ou non).

– quelques rares cas d’anomalies de la voûte crânienne ont été rapportés avec la prise d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion tout au long de la grossesse.

En conséquence, le risque malformatif, s’il existe, est vraisemblablement faible. La découverte fortuite d’une grossesse en cours de traitement ne justifie pas une interruption de celle-ci. Néanmoins, la voûte crânienne sera surveillée par échographie.

En revanche, la découverte d’une grossesse sous inhibiteur de l’enzyme de conversion impose de modifier le traitement, et ce, pendant toute la grossesse.

Au 2ème et au 3ème trimestre, la prescription d’énalapril est contre-indiquée.

— Liée à l’hydrochlorothiazide :
En règle générale, les diurétiques thiazidiques et apparentés doivent être évités chez la femme enceinte et ne jamais être prescrits au cours des oedèmes physiologiques (et ne nécessitant donc pas de traitement) de la grossesse. Les diurétiques peuvent, en effet, entraîner une ischémie foetoplacentaire, avec un risque d’hypotrophie foetale.

Par ailleurs, dans de rares cas, des thrombocytopénies néonatales sévères ont été rapportées.

Les diurétiques restent néanmoins un élément essentiel du traitement des oedèmes d’origine cardiaque, hépatique et rénale survenant chez la femme enceinte.

 Allaitement :

— Lié à l’énalapril :
Des quantités minimes d’énalapril et de son métabolite actif ont été retrouvées dans le lait maternel.

— Lié à l’hydrochlorothiazide :
Les thiazidiques sont excrétés en faible quantité dans le lait maternel et peuvent provoquer :
– d’une diminution, voire d’une suppression, de la sécrétion lactée,
– de leurs effets indésirables, notamment biologiques (kaliémie),
– de leur appartenance aux sulfamides, avec risques d’allergie et d’ictère nucléaire.

En conséquence, l’utilisation de ce médicament est déconseillée au cours de la période d’allaitement.

Une prudence particulière devra être observée chez les conducteurs de véhicules et les utilisateurs de machines, en raison du risque de sensation de vertiges.

• Céphalée
  
• Asthénie
  
• Sensation de vertige
  
• Syncope
  
• Hypotension orthostatique
  
• Hypotension artérielle
  
• Eruption cutanée
  
• Photosensibilisation
  
• Dermatose bulleuse
  
• Erythème polymorphe
  
• Syndrome de Stevens-Johnson
  
• Syndrome de Lyell
  
• Dermatite exfoliative
  
• Pemphigus
  
• Urticaire
  
• Alopécie
  
• Prurit
  
• Nausée
  
• Diarrhée
  
• Constipation
  
• Douleur abdominale
  
• Vomissement
  
• Anorexie
  
• Hépatite cholestatique
  
• Hépatite cytolytique
  
• Insuffisance hépatique
  
• Pancréatite
  
• Ictère
  
• Crampe
  
• Dysgueusie
  
• Dépression
  
• Confusion mentale
  
• Nervosité
  
• Bronchospasme
  
• Dyspnée
  
• Toux sèche
  
• Oedème de Quincke (Exceptionnel)
  
• Impuissance (Très rare)
  
• Bouffée vasomotrice (Très rare)
  
• Acouphène (Très rare)
  
• Glossite (Très rare)
  
• Vision floue (Très rare)
  
• Fièvre
  
• Inflammation des séreuses
  
• Vascularite
  
• Douleur musculaire
  
• Douleur articulaire
  
• Anticorps antinucléaire (augmentation)
  
• Vitesse de sédimentation (augmentation)
  
• Eosinophilie
  
• Leucocytose
  
• Encéphalopathie hépatique
  

  Insuffisance hepatique.
  

• Lupus érythémateux aigu disséminé (aggravation)
  
• Vascularite nécrosante
  
• Vertige (Rare)
  
• Paresthésie (Rare)
  
• Vision (modification) (Exceptionnel)
  

  Debut de traitement.
  

• Urémie (augmentation)
  

  Insuffisance rénale, Stenose arterielle renale, Traitement diuretique.
  

• Créatininémie (augmentation)
  

  Insuffisance rénale, Stenose arterielle renale, Traitement diuretique.
  

• Protéinurie
  

  Glomerulonephrite.
  

• Hyperkaliémie
  
• Enzymes hépatiques (augmentation)
  
• Hyperbilirubinémie
  
• Neutropénie
  

  Doses elevees, Insuffisance rénale, Lupus erythemateux dissemine, Sclerodermie.
  

• Agranulocytose
  

  Doses elevees, Insuffisance rénale, Lupus erythemateux dissemine, Sclerodermie.
  

• Anémie
  

  Hemodialyse, Transplanté rénal.
  

• Hypokaliémie
  
• Hyponatrémie
  
• Hypovolémie
  
• Déshydratation
  
• Alcalose métabolique
  
• Hyperuricémie
  
• Hyperglycémie
  
• Hyperlipidémie
  

  Fortes doses.
  

• Thrombopénie
  
• Leucopénie
  
• Aplasie médullaire
  
• Anémie hémolytique
  
• Hypercalcémie (Exceptionnel)
  

• Classement ATC : 
      C09BA02 / ENALAPRIL ET DIURETIQUES

• Classement Vidal : 
      Inhibiteur de l’enzyme de conversion + diurétique thiazidique : énalapril + hydrochlorothiazide
  

Liste I

• CIP : 3664918 (ENALAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE MYLAN 20 mg/12,5 mg cp séc : Plq/30).
  
• Disponibilité : officines
  Remboursé à 65 %, Agréé aux collectivités

• CIP : 3730012 (ENALAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE MYLAN 20 mg/12,5 mg cp séc : Plq/90).
  
• Disponibilité : officines
  Remboursé à 65 %, Agréé aux collectivités

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